ࡱ> 130q`v$bjbjqPqP.&:: fffffffz z;hYEfffZZZffZZZ:<ffj xjZV  0;` :jjf~0ZP ;zzz> zzz> zzzffffff Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej 51-141 WrocBaw ul Syrokomli 1 Deklaracja CzBonkowska nr ...... Nazwisko i imi ............................................................................ TytuB naukowy ............................................................................. Data i miejsce urodzenia ............................................................. Zawd ........................................................................................... Specjalizacja ................................................................................ Adres zamieszkania .................................................................... Telefon kontaktowy .................................................................... E-mail& & & & & & & & & & & & & Prosz o przyjcie mnie na czBonka zwyczajnego* wspierajcego* Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Jednocze[nie o[wiadczam, |e znany jest mi Statut Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej i zobowizuj si do jego przestrzegania a w szczeglno[ci do: brania czynnego udziaBu w dziaBalno[ci Towarzystwa, przestrzegania uchwaB i postanowieD wBadz Towarzystwa, regularnego opBacania skBadek czBonkowskich. ...........................dnia ...................... ..................................... podpis *niepotrzebne skre[li ___________________________________________________________________________ Decyzja Zarzdu Stowarzyszenia UchwaB dnia .................. nr .......... Zarzd postanowiB przyj w poczet czBonkw zwyczajnych* wspierajcych*. Sekretarz Prezes ................................... ....................................... ___________________________________________________________________________ N  V.<jHF !:""N#v$ľĠ h;5hNYJh;6CJaJhNYJh;CJaJU h;CJ h;CJh;CJaJhNYJ5CJaJh;5CJaJh;5CJ$aJ$h; h;56 h;6aJ$N " # z { = >   & $ & Fa$gd;h`hgd;gdNYJ & Fgd;gd;$a$gd;gd;v$VX<B02b|D F !:""N###^$v$`gd;gd;gd;$a$gd; $ & Fa$gd; O[wiadczam, |e wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej (PTMR) zawartych w mojej deklaracji czBonkowskiej dla potrzeb niezbdnych do realizacji zadaD statutowych PTMR, zgodnie z Ustaw z dnia 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz.ust.nr133 poz.883). Zgodnie z ustaw O ochronie danych osobowych ka|da osoba ma prawo do wgldu i wnoszenia poprawek do swoich danych. WypeBniajc formularz deklaracji czBonkowskiej wyra|am zgod na umieszczenie moich danych w bazie danych PTMR.  ............................dnia& & & & & & & & ....................................... podpis ______________________________________________________________________ Skre[lony z listy czBonkw Towarzystwa dnia ...................... Na podstawie uchwaBy Zarzdu nr............. z przyczyny ................... & & & & & & & & & & ..Sekretarz & & & & & & & & & & & .Prezes ,1h. A!"#$% @@@ ;NormalnyCJ_HmHsHtH@@@ ; NagBwek 1$$@&a$5JAJ Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy4>@4 ;TytuB$a$5CJ$BB@B ;Tekst podstawowy$a$ &'EFgh"#z{=>G~ 1 W 3 v 00000 00 00 00 00 00 00 00 000 0 0 0000000000000000000000'EFgh"#z{=>G~ 1 W 3 v K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K00K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0K0I0I0I0v$ v$ v$  ]fs2O{Dd2MGU~5 & Z r F~  pesK9̖ hh^h`hH. ))^)`hH-pes K9,50VX5NYJj?j_Q;@@ @@@@ @@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"q8F$Sfw w !24  2AHP,?;2Anna Hans-WytrychowskaAnna Hans-Wytrychowska  Oh+'0t  0 < HT\dlAnna Hans-WytrychowskaNormalAnna Hans-Wytrychowska5Microsoft Office Word@@h*CO@wyZw ՜.+,0 hp  Zakad Medycyny Rodzinnej   Tytu !"#$%&')*+,-./2Root Entry FsZ41TableWordDocument.&SummaryInformation( DocumentSummaryInformation8(CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q