Żółw jest nie tylko symbolem powolności, ale także zasklepiania się we własnej skorupie. Dotyczy to również poglądów. Od roku świat mierzy się z pandemią wywołaną przez COVID-19. Od roku coraz lepiej poznajemy koronawirusa i chorobę, którą wywołuje. Intensywne badania naukowe dotyczą sposobów leczenia plagi i szczepień, które mają przed nią uchronić. Wraz z pozyskiwaniem nowych informacji ewoluują nasze poglądy w tym zakresie.

W związku z powyższym warto wychylić się z własnej skorupy i otworzyć na rzetelne wiadomości. Zwykło się mawiać, że w Internecie można znaleźć wszystko, albo jeszcze więcej. Trudno odmówić temu stwierdzeniu racji, tyle, że Internet zawiera chaos informacyjny. Czasem ciężko jest odsiać ziarno wiarygodnej wiedzy od plew. W tym samym Internecie na temat pandemii wypowiadają się uznane autorytety medyczne, ale równie często, a może nawet częściej politycy i celebryci. Każdy człowiek ma prawo do wypowiadania własnych poglądów, nawet tych , które go kompromitują, ale czy należy je traktować poważnie tylko dlatego, że zostały opublikowane w Internecie? Zatem dla oceny wiarygodności informacji kluczowe jest wskazanie jej źródła. Tak jak profesor uniwersytetu medycznego nie jest autorytetem w sferze problemów estradowych, tak celebryta nie jest guru w kwestiach medycznych.

Dużo mówi się o szczepieniach i szczepionkach przeciwko COVID- 19. Najwięcej emocji budzi kwestia bezpieczeństwa. W związku z powyższym, warto zwrócić uwagę na wyniki badań naukowych.

Aby lepiej zrozumieć problem potrzebna jest przynajmniej ogólna wiedza na temat reakcji naszego organizmu na inwazję chorobotwórczym drobnoustrojem (wirusem albo bakterią). Po wniknięciu drobnoustroju, organizm natychmiast uruchamia pierwszą linię obrony- immunologiczną odpowiedź nieswoistą. Biorą w niej udział liczne komórki. Odpowiedź nieswoista jest taka sama, bez względu na rodzaj drobnoustroju. Ma ona na celu unieczynnienie wroga i usunięcie zagrożenia. Jednak pierwsza linia obrony nie zawsze jest skuteczna. Wtedy organizm uruchamia immunologiczną odpowiedź swoistą selektywną skierowaną bezpośrednio na ten drobnoustrój, który wtargnął, by wywołać chorobę. Odpowiedź swoista polega na tym, że niektóre limfocyty potrafią rozpoznać „wroga” i zaprezentować go limfocytom B, które są zdolne do wyprodukowania przeciwciał przeciwko drobnoustrojowi. Przeciwciała opłaszczają wroga i doprowadzają do jego unicestwienia. Konsekwencją jest nie tylko zwycięstwo organizmu nad bakcylem, ale bardzo ważny profit jakim jest pamięć immunologiczna. Przy następnym zetknięciu z tym samym drobnoustrojem uzbrojone w pamięć limfocyty zareagują bardzo szybko, stwarzając organizmowi przewagę nad bakcylem na starcie zainfekowania. 

Organizm dysponuje limfocytami, które mogą rozpoznać każdy drobnoustrój, ale w przypadku nieznanego antygenu jest ich bardzo mało. Do wzmocnienia swoistej odpowiedzi na drobnoustrój służą szczepionki. W przypadku walki z koronawirusem są to między innymi szczepionki typu mRNA. Mechanizm jej działania można przybliżyć na przykładzie preparatu produkowanego przez firmę Pfizer. Stwierdzono, że za uruchomienie swoistej reakcji immunologicznej odpowiedzialny jest fragment koronawirusa określany jako białko S zwane też białkiem kolca. Do produkcji szczepionki wykorzystano fragment mRNA, który po podaniu domięśniowym jako szczepienie prowadzi do powstania białka S. Białko S nie jest wirusem, nie może zatem doprowadzić do zachorowania, jest jednak tym sygnałem, który nauczą się rozpoznawać limfocyty. Przy następnym kontakcie z białkiem S już jako składową koronawirusa odpowiedź będzie szybka i uchroni organizm od infekcji lub sprawi, że przebiegnie ona bardzo łagodnie.

Użyty do produkcji szczepionki mRNA to fragment kwasu rybonukleinowego, który jest zdolny do wyprodukowania białka S. Co ważne, użyty do produkcji szczepionki fragment kwasu rybonukleinowego nie dociera do jądra komórek organizmu zawierających DNA czyli kwas dezoksyrybonukleinowy. W związku z powyższym RNA zawarty w szczepionce i DNA organizmu szczepionego w żaden sposób się nie łączą, co wyklucza możliwość modyfikacji genomu organizmu przez szczepionkę.

Badania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa poszczególnych szczepionek przeprowadzono w oparciu o grupę liczącą od ponad 20 do ponad 40 tysięcy osób.

Skuteczność szczepionki produkowanej przez firmę Phizer jeśli chodzi o ochronę przed ciężkim przebiegiem COVID-19 została oceniona na 94,8% w odniesieniu do osób, które były co najmniej 7 dni po przyjęciu drugiej dawki. 

Skuteczność kliniczna była niezależna od:
- wieku
- płci
- rasy
- pochodzenia etnicznego
- chorób współistniejących

Miejscowe odczyny w miejscu podania szczepionki miały nasilenie łagodne lub umiarkowane i ustępowały samoistnie po 1-2 dniach. Częściej dotyczyły osób w wieku 16-55 lat niż powyżej 55 roku życia i częściej zdarzały się po drugiej niż po pierwszej dawce:
- najczęstszym odczynem miejscowym był ból w miejscu ukłucia 
- rzadziej zaczerwienienie
- rzadko obrzęk

Objawy ogólne podobnie jak miejscowe częściej występowały u osób do 55 roku życia:
- najczęściej występowało zmęczenie
- i ból głowy
- rzadziej ból mięśni
- stawów
- dreszcze
- podwyższona temperatura ciała

20-45% osób zażyło lek przeciwbólowy lub przeciwgorączkowy, częściej zdarzało się to po drugiej dawce.

Na ponad 40 tysięcy zaszczepionych osób zaobserwowano 4 ciężkie zdarzenia niepożądane związane z jednostronnym powiększeniem węzłów chłonnych, czy zaburzeniem rytmu serca. Ciężkie odczyny niepożądane po szczepieniu stanowiły mniej niż 0,01 % zaszczepionych.

Podobnym badaniom poddano szczepionkę produkowaną przez firmę Astra Zeneca. Badanie przeprowadzono na ponad 12 tysiącach zaszczepionych osób. Skuteczność szczepionki, czyli ochrona przed ciężkim przebiegiem COVID-19 została oceniona na ponad 70%. Jeśli chodzi o poziom bezpieczeństwa, stwierdzono trzy ciężkie odczyny niepożądane, które mogły mieć związek ze szczepieniem, stanowiły one 0,025% zaszczepionych.

Porównanie korzyści wynikających ze szczepienia w postaci ochrony przed ciężkim przebiegiem COVID-19, z zagrożeniem ciężkim odczynem niepożądanym przemawia zdecydowanie za szczepieniem. Znacznie większy odsetek osób z ciężkim przebiegiem choroby narażony jest na ryzyko zgonu. Niektóre źródła medyczne podają, że wśród osób u których konieczne było użycie respiratora przeżywa zaledwie połowa. Ci, którzy przeżyją, wymagają długotrwałej rehabilitacji.

Każdy z nas podejmuje decyzje i ponosi ich wszystkie konsekwencje. Warto przedtem odpowiedzieć sobie na pytanie: Czego trzeba bać się bardziej?

Małgorzata Stokowska-Wojda

Wzrost świadomości prozdrowotnego stylu życia sprawia, że coraz więcej osób w ramach dobrego uczynku dla własnego zdrowia decyduje się na podejmowanie aktywności fizycznej. Bardzo często jest to bieganie. Jego zaletą jest fakt, że nie wymaga drogiego sprzętu sportowego i specjalnych warunków. Może je uprawiać każdy i wszędzie. O tym, że popularność biegania ciągle rośnie, świadczy coraz większa ilość uczestników biegów amatorskich o różnych dystansach w tym maratońskich i półmaratońskich. W Polsce do wzięcia udziału w zawodach amatorskich nie jest potrzebne zaświadczenie od lekarza medycyny sportowej. Wystarczy , jeśli uczestnik podpisze oświadczenie, że udział w zawodach bierze na własną odpowiedzialność.

Czy rzeczywiście jest to sport dla każdego? Czy w każdej sytuacji jest bezpieczny?

Fakt, że zdarzają się nagłe zgony w trakcie sportowych zmagań świadczy o tym, że na problem należy spojrzeć z wielu stron.

Wiadomo, że wysiłek fizyczny ma całe mnóstwo pozytywnych działań na ludzki organizm. Nie tylko trenuje mięśnie, serce i płuca, ale zapobiega otyłości, która jest jedną z największych plag XXI wieku. Ponadto poprawia wrażliwość tkanek na insulinę i odstresowuje, co w konsekwencji zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe. Zalecana tygodniowo dawka wysiłku fizycznego to przynajmniej 150 minut umiarkowanej lub 75 minut intensywnej aktywności fizycznej. Dobrze jest ją rozłożyć na 4-5 dni. Cała dawka tygodniowa w jeden dzień nie jest wskazana, podobnie jak zażywanie tabletek, bo jeden raz dziennie po jednej tabletce przez 100 dni to nie to samo, co 100 tabletek raz dziennie w ciągu jednego dnia. 

Podana norma wysiłku fizycznego dotyczy osób:
- zdrowych
- z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym
- z dobrze kontrolowaną cukrzycą bez powikłań trwającą nie dłużej niż 10 lat

Wśród sportowców amatorów biorących udział w półmaratonach czy triathlonie zdarzają się zawodnicy z chorobą niedokrwienną serca, po zawale mięśnia serca, czy nawet po przeszczepie narządu. Jest to skrajna nieodpowiedzialność narażająca organizm na ogromne ryzyko, również nagłego zgonu w trakcie intensywnego sportowego wysiłku.

Osoby z wysokim i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym nie powinny uprawiać sportu bez uprzedniej konsultacji lekarskiej. 

Do grupy z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym należą pacjenci z:
- niewyrównanym nadciśnieniem tętniczym
- z cukrzycą bez powikłań narządowych, trwającą powyżej 10 lat
- umiarkowaną niewydolność nerek
- wysokim poziomem cholesterolu, zwłaszcza LDL („złego”) i trójglicerydów

Bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym obarczone są osoby z:
- cukrzycą z powikłaniami narządowymi lub trwającą powyżej 20 lat
- ciężką niewydolnością nerek
- niedokrwieniem kończyn dolnych w wyniku zmian miażdżycowych
- po przebytym zabiegu udrożnienia tętnic wieńcowych
- po przebytym udarze mózgu

Porównanie sportu do zażywanego lekarstwa ma głębokie uzasadnienie-podobnie jak leki można go przedawkować. Sportowcy amatorzy często mają formę nie gorszą od profesjonalistów, co oznacza, że wkładają w treningi równie dużo wysiłku. Jednak sport bliski wyczynowemu, zwłaszcza na długich dystansach nie jest optymalnym dla organizmu wysiłkiem. Podczas biegów długodystansowych, powyżej 15 kilometrów, zdarzały się epizody nagłego zatrzymania krążenia. Stwierdzono, że miały one związek z temperaturą powietrza (ponad 20⁰C) oraz zanieczyszczeniem powietrza. Nie bez znaczenia są emocje w trakcie zawodów, a także odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe. Badania wykonane na maratończykach i ultramaratończykach wykazały, że mają oni istotnie więcej zwapnień w tętnicach wieńcowych niż osoby uprawiające biegi na krótszych dystansach i osoby w porównywalnym wieku uprawiające sport rekreacyjnie. Ponadto stwierdzono, że maratończycy są 5-krotnie bardziej narażeni na migotanie przedsionków niż osoby, które prowadzą siedzący tryb życia.

Uprawianie sportu to dobry uczynek dla naszego organizmu, ale uważajmy na przedawkowanie. Warto wziąć pod uwagę:
- krótsze dystanse są zdrowsze, długie obarczone ryzykiem
- wysiłek powinien być rozłożony równomiernie w przeciągu tygodnia, jednorazowy wyczerpujący trening nie jest dobrym rozwiązaniem
- ważne, by pamiętać o regeneracji po wysiłku fizycznym, nadmierne obciążenie jest niekorzystne i może grozić np. zaburzeniami rytmu serca
- należy zadbać o należyte nawodnienie z odpowiednią ilością elektrolitów (płyny izotoniczne) zwłaszcza podczas treningów i zawodów w ciepłe dni
- istotne jest prawidłowe zbilansowanie posiłków i rozsądek w stosowaniu suplementów diety
- osoby z nadciśnieniem tętniczym, albo cukrzycą powinny regularnie kontrolować wartości ciśnienia tętniczego czy poziomu glukozy we krwi
- w przypadku wystąpienia dolegliwości podczas wysiłku fizycznego takich jak ból w klatce piersiowej, duszność, łatwe męczenie się, osłabienie, czy uczucie kołatania serca konieczne  jest przerwanie wysiłku fizycznego i odpoczynek. Jeżeli dolegliwości ustąpią, należy skontaktować się z lekarzem w trybie planowym. Jeżeli mimo zaprzestania wysiłku, objawy będą się utrzymywać, niezwłocznie należy wezwać karetkę pogotowia.

Małgorzata Stokowska-Wojda

O tym powinien decydować specjalista medycyny pracy, a nie lekarz rodzinny 

Trwa rekrutacja do szkół o profilu artystycznym, w związku z czym kandydaci zgłaszają się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej po zaświadczenia o braku przeciwwskazań. Lekarze Porozumienia Zielonogórskiego z całej Polski obserwują wcześniej nienotowaną skalę takich wizyt ze strony kandydatów do szkół muzycznych II stopnia, przy czym dotyczy to szkół publicznych. 

Pytanie, czy przepisy, nakładające na lekarzy rodzinnych taki obowiązek, mają rzeczywiście sens?
- Moim zdaniem są absurdalne — uważa ekspert Porozumienia Zielonogórskiego Joanna Szeląg. — Szkoła artystyczna II stopnia to szkoła średnia o profilu zawodowym. Uczniowie są w niej narażeni na różnego rodzaju zagrożenia. W przypadku szkół plastycznych jest to np. kontakt z chemikaliami. U przyszłych muzyków narażenia zależą od wybranego instrumentu, może to być m.in. hałas, wymuszona pozycja, itp. Przepisy nie określają tych narażeń, choć w mojej opinii powinny być one sprecyzowane i dopiero wówczas można by wystawiać lekarskie zaświadczenia o braku przeciwwskazań. Jeśli intencją ustawodawcy było zapewnienie bezpieczeństwa uczących się w takich szkołach dzieci i młodzieży, to powinno się wymagać stosownego zaświadczenia od specjalisty medycyny pracy, a nie lekarza POZ, gdyż to medycyna pracy zajmuje się oceną ewentualnych przeciwwskazań do kształcenia zawodowego. 

Niestety, zgodnie z obowiązującymi przepisami, to lekarz POZ musi takie zaświadczenie wystawić i należy to do świadczeń gwarantowanych. 
- W takich sytuacjach najczęściej w treści zaświadczenia zaznaczam, że nie ma przeciwwskazań do nauki w tej czy innej szkole —dodaje Joanna Szeląg. — Podkreślam, że nie jest to ocena, czy kandydat może grać na skrzypcach czy perkusji. Jako lekarz POZ mogę tylko orzec, że może się on uczyć w sensie ogólnym. Jest to zupełnie bezsensowny wymóg, z punktu widzenia bezpieczeństwa nauki i ew. przeciwwskazań zdrowotnych.  Te przepisy powinny być zmienione, a wydawanie zaświadczeń o braku przeciwwskazań powinno być w kompetencji lekarzy medycyny pracy, tak jak to jest w przypadku każdej innej, pozaartystycznej, szkoły zawodowej. 
Kwestię zaświadczeń do publicznych szkół i placówek artystycznych reguluje pkt 2 i 3 art. 142 Prawa oświatowego:

Pkt 2:
„Do pierwszego etapu postępowania rekrutacyjnego dopuszcza się kandydatów, którzy do wniosku o przyjęcie do publicznej szkoły lub publicznej placówki artystycznej dołączyli zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia w danej publicznej szkole lub publicznej placówce artystycznej, wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej”.

Pkt 3:
„Publiczna szkoła artystyczna prowadząca kształcenie zawodowe może, w zależności od zakresu kształcenia, zażądać zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia w danym zawodzie, specjalności lub specjalizacji, wydanego przez lekarza specjalistę właściwego ze względu na zakres kształcenia w danym zawodzie, specjalności lub specjalizacji”.

Zapisy pkt 3 także budzą wątpliwości prawne:
- Co najmniej niejasne jest określenie „lekarz specjalista właściwy ze względu na zakres kształcenia w danym zawodzie” — zauważa ekspert Porozumienia Zielonogórskiego. — Czy np. w przypadku wiolonczelisty miałby to być ortopeda, a grającego na instrumentach dętych — pulmonolog pulmonolog?  Nie jest dobre prawo, które pozostawia zbyt duże pole do interpretacji. 

Według zapowiedzi rządu, jest szansa, że jeszcze w lipcu przeciwko COVID-19 będą mogli zaszczepić się wszyscy chętni Polacy. Lekarze rodzinni Porozumienia Zielonogórskiego apelują, by z tej szansy skorzystali także młodzi, a zwłaszcza kobiety planujące ciążę, ciężarne i karmiące matki. W ich przypadku ochrona jest podwójna: dotyczy nie tylko ich samych, ale także dzieci.

– Jeszcze rok temu uważano, że młodzi chorują lekko, a ciężki przebieg COVID-19 „zarezerwowany” jest dla osób starszych. Dziś nasza wiedza na temat koronawirusa jest znacznie bogatsza i wiemy, jak dramatycznie może przebiegać zakażenie także u 20-30-latków – zauważa lekarz Porozumienia Zielonogórskiego, Joanna Zabielska-Cieciuch. – Wcześniej było wiele wątpliwości, czy szczepienie jest bezpieczne dla kobiet w ciąży. Wiązały się one po prostu z tym, że brakowało badań na tej grupie, głównie z powodu tempa, w jakim producenci wprowadzali szczepionki na rynek. Towarzystwa naukowe w różnych krajach stopniowo zaczęły wprowadzać swoje rekomendacje, według których szczepienia są zalecane ciężarnym i karmiącym. Kilka dni temu dołączyło do nich Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników. To rekomendacje oparte na analizie danych światowych oraz rodzimych badaniach i obserwacjach. Mamy więc naukowe podstawy i także będziemy przekonywać do szczepień nasze młode pacjentki. Jako lekarze rodzinni od początku pandemii jesteśmy zaangażowani w zapobieganie jej rozprzestrzeniania. Gdy tylko pojawiły się szczepionki przeciwko COVID-19, włączyliśmy się w misję szczepień, mimo wielu trudności z ich organizacją. Jesteśmy jednak przekonani, że masowe szczepienia to jedyna droga. A młodzi pacjenci należą do szczególnej grupy. Zbyt wielu spośród nich uwierzyło w mit, że COVID-19 ich nie dotyczy.

Według rekomendacji ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, szczepionki przeciw COVID-19 powinny być oferowane ciężarnym i kobietom karmiącym.   

„Należy zdawać sobie sprawę, że kobiety ciężarne należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkiego przebiegu zakażenia wirusem SARS-CoV-2. To powinno skłaniać do wdrożenia profilaktyki tej choroby w formie szczepień” - czytamy w stanowisku PTGiP. Towarzystwo zaleca wykonywanie szczepienia po okresie organogenezy (po 16 tygodniu ciąży) i konsultacje z lekarzem położnikiem prowadzącym ciążę. Ze względu na istnienie zdecydowanie większej liczby obserwacji i ocen bezpieczeństwa szczepień kobiet ciężarnych szczepionkami mRNA (Pfizer, Moderna) to one są preferowane do zastosowania w pierwszej kolejności u kobiet ciężarnych.

Najmłodsze dzieci już wróciły do żłobków i przedszkoli, a od 4 maja klasy I-III mają znowu uczyć się stacjonarnie. Lekarze rodzinni Porozumienia Zielonogórskiego zachęcają, by ich rodzice nie zwlekali z rejestracją na szczepienie przeciwko COVID-19 i zrobili to najszybciej, jak tylko to będzie możliwe.

– Dzieci nadal nie mogą się szczepić, ale mogą to zrobić dorośli, mający z nimi kontakt – tłumaczy dr Agata Sławin, lekarz Porozumienia Zielonogórskiego. – Wielu odpowiedzialnych nauczycieli ma to już za sobą, teraz czas na rodziców. Dziś już wiemy, że COVID-19 może być także groźny dla najmłodszych. Wprawdzie większość z nich przechodzi chorobę łagodnie, to jednak mamy coraz więcej doniesień naukowych na całym świecie o groźnych powikłaniach, dotyczących właśnie dzieci. Dochodzi do nich nawet u tych, które przeszły COVID-19 bezobjawowo. PIMS to wieloukładowy zespół zapalny po przebytym COVID-19, który może mieć bardzo ciężki przebieg, prowadząc do zaburzeń kardiologicznych, a nawet wielonarządowej niewydolności, stanowiącej zagrożenie życia. Zaszczepieni rodzice to mniejsze ryzyko zakażenia koronawirusem dziecka, a więc także związanych z tym powikłań. Nie ma przy tym znaczenia, że niedługo skończy się rok szkolny. We wrześniu zacznie się nowy, a do tego czasu z całą pewnością nie pożegnamy się z SARS-CoV-2.

Jednocześnie lekarze zalecają w czasie pandemii obserwować swoje dzieci z jeszcze większą uwagą niż zwykle. PIMS objawia się różnorodnie i w początkowej fazie łatwo pomylić tę chorobę z innymi. Pojawia się zwykle po 2-6 tygodniach od zakażenia, ale jeśli dziecko przeszło je bezobjawowo, to trudno stosować wyznacznik czasowy. Choroba objawia się zazwyczaj wysoką gorączką, bólem brzucha, wysypką, zapaleniem spojówek, zmianami na języku, obrzękiem stóp i dłoni, osłabieniem, bólem głowy i wieloma innymi symptomami. Takich objawów u dziecka nie można lekceważyć. Dziecko z podejrzeniem PIMS powinno być kierowane do szpitala. Po pierwsze dlatego, że jego stan może się gwałtownie pogorszyć, a po drugie –stosowana w tej chorobie terapia może się odbywać tylko w warunkach szpitalnych.

Przemoc przejawiana w zaciszu domowym jest zjawiskiem przerażającym. Ofiary przemocy mają opór przed zwróceniem się o pomoc. Często ratunek nie nadchodzi wcale, albo na tyle późno, że skutki są nieodwracalne. Wszyscy doświadczający cierpienia we własnym domu wymagają wsparcia, bo najczęściej nie potrafią sami poradzić sobie z problemem. Zwłaszcza, że nie zawsze są to maltretowane dorosłe osoby, które mogą wyciągnąć rękę po pomoc. Przemoc dotyczy również dzieci, w tym tych najmłodszych, zdanych całkowicie na opiekunów. Krzywdzone niemowlę nie może nikomu powiedzieć o własnym cierpieniu, nie poprosi o ratunek.

Najczęstszym sposobem znęcania się nad małym dzieckiem jest potrząsanie. W latach siedemdziesiątych ubiegłego stulecia opisano zespół dziecka potrząsanego. W Stanach Zjednoczonych statystyki podają, że zespół potrząsania występuje u 32-38 niemowląt na 100 000 dzieci. W Polsce rocznie jest ok. 64 przypadków Zespołu Dziecka Maltretowanego, w tym 58% dotyczy dzieci poniżej 4 roku życia. Wiadomo, że statystyki są w znacznym stopniu niedoszacowane. Wynika to z faktu, że większość przypadków dziecka potrząsanego dotyczy dzieci w pierwszym roku życia. Wywiad z małym pacjentem jest niemożliwy. Do statystyk zaś trafiają przypadki w najcięższym stanie. Subtelne objawy bardzo łatwo przeoczyć i problem długo pozostaje nierozpoznany. Uważa się, że nawet 30% przypadków zespołu dziecka potrząsanego pozostaje nierozpoznanych z powodu niespecyficznych, pozornie łagodnych objawów.

W ostatnich czasach stwierdzono, że potrząsaniu małym dzieckiem towarzyszą też uderzenia, zatem mówi się o skutkach „nieprzypadkowych urazów głowy”. 

Potrząsanie dzieckiem powoduje:
- uszkodzenie więzadeł kręgosłupa zwłaszcza w odcinku szyjnym
- pękanie żył mostkowych, które powoduje powstanie krwiaków podtwardówkowych
- pękanie drobnych naczyń krwionośnych wewnątrzmózgowych powodujące rozsiane uszkodzenie mózgu
- pękanie naczyń w obrębie gałki ocznej i wystąpienie krwawień w siatkówce oka

Uderzenie narusza przede wszystkim powłoki, prowadzi do:
- uszkodzeń skóry- siniaki, otarcia naskórka
- złamań kości czaszki
- uraz wraz z falą uderzeniową może przenieść się na struktury wewnątrzczaszkowe powodując uszkodzenie mózgu podobne w skutkach jak przy potrząsaniu

Stwierdzono, że zespół dziecka potrząsanego stanowi główną przyczynę ciężkich urazów głowy i wynikających z tego powodu zgonów u dzieci do 2 roku życia. Z powodu uszkodzeń w wyniku potrząsania umiera 20-25% dzieci.  

Ustalono, że uszkodzenia tkanki nerwowej u małych dzieci po nieprzypadkowych urazach głowy są znacznie rozleglejsze, niż wynikałoby to z wykonanych badań obrazowych mózgu. Powodem są wtórne uszkodzenia, na które rozwijający się mózg jest bardzo podatny. 

Bardzo poważne są odległe skutki w rozwoju dziecka maltretowanego. Stosowaniu agresji fizycznej wobec dziecka zwykle towarzyszy przemoc psychiczna (krzyki i stosowanie dotkliwych kar) oraz zaniedbywanie potrzeb fizjologicznych i emocjonalnych. Dziecko bywa nie tylko brudne i głodne. Przemoc w relacji z rodzicem, lub rodzicami od których jest uzależnione sprawia, że świat, który je otacza jest wrogi, a jego potrzeby są ignorowane. W konsekwencji u dziecka pojawiają się zaburzenia w nawiązywaniu relacji międzyludzkich, wycofanie, do najpoważniejszych zaburzeń psychicznych, łącznie z zachowaniami samobójczymi.

Rozpoznano czynniki środowiskowe, które wiążą się z ryzykiem maltretowania dziecka:
- młodzi rodzice, którzy również byli ofiarami przemocy w dzieciństwie
- niski poziom wiedzy na temat opieki, potrzeb i zachowania się niemowlęcia
- zaburzenia psychiczne u rodziców, w tym nadużywanie substancji psychoaktywnych
- przemoc wobec innych członków rodziny
- bezrobocie

Jako powód usprawiedliwiający agresję wobec dziecka opiekunowie podają trudny do utulenia płacz u niemowląt, a u dzieci starszych nieposłuszeństwo, problemy z karmieniem lub kontrolą zwieraczy.

Znęcający się nad dzieckiem opiekunowie często na pytanie o widoczne ślady urazu u dziecka, albo zaprzeczają jakoby jakikolwiek uraz miał miejsce, albo podają, że dziecko upadło. Warto zwrócić uwagę na sygnały alarmowe:
- badania naukowe wykazują, że upadek dziecka poniżej 5 roku życia z wysokości mniejszej niż 150-180 cm bardzo rzadko prowadzi do poważnego urazu, czy śmierci. Śmiertelność w tych przypadkach wynosi 0,5 na 1 milion dzieci.
- niespójność między relacją opiekuna a realnymi możliwościami dziecka w zakresie sprawności ruchowej
- opóźnienie w szukaniu pomocy po relacjonowanym zdarzeniu
- dojazd do placówki medycznej prywatnym samochodem a nie karetką pogotowia
- przywiezienie dziecka przez inne osoby niż bezpośredni opiekunowie (rodzice)
- siniaki na ciele dziecka zwłaszcza o różnej kolorystyce, czyli powstałe w różnym czasie

W Polsce istnieje prawny obowiązek zawiadomienia policji lub prokuratury o podejrzeniu stosowania przemocy wobec dziecka. Powinność ta ciąży nie tylko na osobach, które powzięły takie podejrzenie podczas wykonywania swoich obowiązków służbowych czy zawodowych jak np. pracownicy ochrony zdrowia, nauczyciele, opiekunowie w żłobku. W związku z faktem, że jest to przestępstwo ścigane z urzędu, obowiązek powiadomienia o jego podejrzeniu dotyczy wszystkich obywateli: sąsiadów, znajomych i innych osób, które mogły być świadkiem symptomów przemocy wobec dziecka.

Małgorzata Stokowska-Wojda

(14.04.2021) Wprowadzenie możliwości zaliczkowania umów pomiędzy podmiotami akredytowanymi i Ministerstwem Zdrowi oraz usprawnienie procesu rozliczania umów z urzędami wojewódzkimi — z takimi wnioskami prezes Porozumienia Zielonogórskiego Jacek Krajewski zwrócił się do resortu zdrowia, w związku z wadliwym działaniem Systemu Informatycznego Rezydentur 2.0. Jak podkreślił w swoim piśmie, sprawa jest pilna, bo obecna sytuacja bardzo niepokoi placówki prowadzące szkolenie, które same są zmuszone finansować rezydentury. Stały się zatem ofiarą wprowadzania systemu informatycznego, a powinny być jego beneficjentem, skoro celem jego wprowadzenia jest uproszczenie i przyspieszenie procesu finansowania.

Problem zaczął się w styczniu br., gdy zostały zmienione zasady finansowania rezydentur. Od tej pory środki na pokrycie wydatków związanych z zatrudnianiem rezydentów, minister zdrowia ma przekazywać na podstawie wniosków podmiotów prowadzących rezydenturę. Nowy system finansowania i rozliczania rezydentur miał ułatwić współpracę pomiędzy ministrem zdrowia a jednostkami akredytowanymi prowadzącymi szkolenie specjalizacyjne, ale stało się dokładnie odwrotnie. 

W opinii Federacji największym problemem jest brak finansowania, który wynika z błędów technicznych pojawiających się w systemie SIR-2. 
„System SIR-2 jest niekompatybilny z systemem SMK i wszelkie rozbieżności wymagają aktualizacji ze strony podmiotu. Każda korekta blokuje akceptację danego rezydenta i możliwość tworzenia wniosku. Mamy przypadki, gdzie od stycznia do chwili obecnej podmioty nie mogą z powodu powyższych błędów i utrudnień uzyskać akceptacji rezydenta przez Ministerstwo Zdrowia. Bez tej akceptacji podmiot nie może złożyć wniosku o rozliczenie wynagrodzenia” — zauważa Jacek Krajewski. 

Niedostatków technicznych związanych z systemem jest więcej, o czym prezes Federacji informował ministra zdrowia po raz pierwszy na początku marca.  Według odpowiedzi z resortu stabilizacja Systemu Informatycznego Rezydentur 2.0 ma nastąpić „w perspektywie kilku miesięcy”. Ponadto pierwsza seria przelewów pod zaakceptowane wnioski została już wykonana.

W związku z tą informacją prezes Porozumienia Zielonogórskiego ponownie wystąpił do ministerstwa, zadając pytanie, jak w tej sytuacji mają funkcjonować jednostki akredytowane prowadzące szkolenie specjalizacyjne bez wynagrodzenia. W imieniu Federacji wniósł o jak najszybsze wprowadzenie usprawnień i zmian. Zdaniem Porozumienia Zielonogórskiego, najlepszym rozwiązaniem byłoby w okresie przejściowym, kiedy system nie działa właściwie, wprowadzić możliwość zaliczek, a nie refundacji. 

Prezes Jacek Krajewski poinformował też o kolejnym problemie, który pojawił się w ostatnich dniach. Dotyczy on umów z urzędami wojewódzkimi, które dotyczą dodatków do wynagrodzenia dla kierowników specjalizacji. Abstrahując od zaproponowanej kwoty (500 zł brutto miesięcznie), kierownicy podmiotów nie otrzymali żadnego wsparcia merytorycznego w tym obszarze. Tymczasem umowa budzi wiele niejasności, w związku z czym prezes Porozumienia Zielonogórskiego prosi o wsparcie merytoryczne związane z procesem rozliczenia tych umów, wyznaczenie ze strony ministerstwa osób, które będą służyły wsparciem. Interwencje w urzędach wojewódzkich w tej sprawie nic nie dały, wszystkie pytania zostają przekierowane do Ministerstwa Zdrowia. 

Trzecia kwestia poruszona w piśmie do ministra zdrowia dotyczy wynagrodzenia rezydentów wynikającego z ich chęci przystąpienia do Pracowniczych Planów Kapitałowych. Obecnie to po stronie pracodawcy jest finansowanie 1,5% wynagrodzenia brutto, jeżeli pracownik zadeklaruje przystąpienie do PPK. Ministerstwo Zdrowia nie przewidziało przekazywania wyższych środków w takim wypadku, dlatego prezes Jacek Krajewski zwrócił się o zwiększenie wynagrodzenia rezydentów przystępujących do PPK.

Drżenia zwłaszcza głowy i rąk kojarzą się nam zwykle z chorobą Parkinsona. Jednak problem jest daleko większy, wywołuje je ponad 100 różnych przyczyn.

Drżenie to mimowolny, rytmiczny, pulsacyjny ruch określonej części ciała. Jest to najczęstsze zaburzenie ruchowe z jakim spotyka się pacjent i lekarz. Drżenia są objawem rozmaitych chorób, których leczenie znacznie się różni. W związku z powyższym istotna jest właściwa klasyfikacja i diagnostyka. 

Drżenie dzieli się na:
1. Spoczynkowe - pojawia się ono w części ciała, która jest rozluźniona i podparta np. ręka spoczywająca na oparciu fotela. Najczęściej nasila je stres lub ruch innej części ciała (np. chodzenie).
2. Związane z ruchem. Jest to najczęstsza odmiana drżenia. Występuje podczas zamierzonego skurczu mięśni. Ma różne odmiany. Pojawia się przy uniesieniu kończyny, zaciskaniu ręki w pięść, lub drżenie zamiarowe- podczas wykonywania zamierzonego ruchu np. dotknięcie palcem do nosa.

Drżenie fizjologiczne. Występuje u osób zdrowych i nie jest objawem choroby. U wszystkich osób występują bezobjawowe, fizjologiczne drżenia zarówno w spoczynku jak i w ruchu. Drżenie spoczynkowe nasila niepokój, stres, zaburzenia snu lub spożycie nadmiernej ilości kofeiny.

Drżenie może być działaniem niepożądanym wywołanym przez niektóre leki, odstawienie niefortunnego preparatu powoduje ustąpienie dyskomfortu. Drżenie mogą wywołać nie tylko niektóre leki psychotropowe, ale również stosowane w cukrzycy, chorobach układu krążenia, obniżające poziom cholesterolu, sterydy czy hormony tarczycy. Warto wspomnieć, że drżenie może być efektem działania innych substancji niż leki. Należą do nich niektóre toksyny, narkotyki, kofeina i alkohol. Zarówno spożycie alkoholu, jak i jego nagłe odstawienie może być przyczyną drżenia.

Drżenie może być skutkiem zaburzeń metabolicznych:
- podwyższonego stężenia amoniaku we krwi
- obniżonego stężenia wapnia
- obniżonego stężenia sodu
- obniżonego stężenia magnezu
- niedocukrzenia
- nadczynności tarczycy
- nadczynności przytarczyc
- niedoboru witaminy B₁₂

Drżenie psychogenne - odróżnienie go od drżenia wynikającego z uszkodzenia układu nerwowego bywa trudne. Drżenie psychogenne występuje nagle, często w związku z sytuacją stresującą. Bywa, że dotyczy różnych okolic ciała, ustępuje samoistnie. Często zanika, jeżeli uda się odwrócić uwagę chorej osoby.

Drżenie samoistne. Jest to drżenie związane z ruchem. Najbardziej widoczne w zakresie rąk i nadgarstków, ale może dotyczyć także głowy, kończyn dolnych czy głosu. Występuje przy wykonywaniu różnych czynności, czym utrudnia prawidłowe codzienne funkcjonowanie. Drżenie samoistne jest chorobą uwarunkowana genetycznie. Pojawia się u młodych dorosłych, ale natężenie objawów jest niewielkie. Większość pacjentów zgłasza się do lekarza ok. 60 roku życia. Choroba ta często nazywana jest łagodnym drżeniem samoistnym, ale problemy, które stwarza choremu sprawiają , że nawet 25% odczuwa ograniczenie swojej sprawności i zmienia plany zawodowe, lub przechodzi na wcześniejszą emeryturę.

Drżenie móżdżkowe. Móżdżek jest strukturą odpowiedzialną za ruch i koordynację. Jego uszkodzenie powoduje drżenie podczas wykonywania zamierzonego ruchu. Obserwuje się pogorszenie sprawności chodzenia, czy celowania np. sztućcem w talerz. Drżenie móżdżkowe występuje najczęściej w stwardnieniu rozsianym z ogniskami w móżdżku, udarze mózgu czy guzach pnia mózgu.

Parkinsonizm - najbardziej znana przyczyna drżenia. Jest to choroba związana z degeneracją mózgu. Jej najczęstszą przyczyną jest choroba Parkinsona. Dotyka ok. 1% ludzi. Nie znamy jej czynnika sprawczego. Pozostałe przypadki to parkinsonizm wtórny- uszkodzenia układu nerwowego wywołane znaną przyczyną, objawiają się podobnie jak choroba Parkinsona. U ok. 70% osób z chorobą Parkinsona pierwszym objawem jest drżenie spoczynkowe. Klasyczne są specyficzne ruchy palców rąk zwane „liczeniem pieniędzy”. Występuje zwykle po jednej stronie, w spoczynku, zanika przy ruchu kończyny. Drżenie może obejmować również kończyny dolne , czy żuchwę. U wielu osób obserwuje się chód parkinsonowski („szurający”) czy maskowatą twarz (pozbawioną mimiki).

W leczeniu objawowym drżenia od kilkudziesięciu lat stosuje się kilka preparatów. Ich działanie nie jest zadowalające. Nowoczesną metodą leczenia jest zabieg neurochirurgiczny umożliwiający głęboką stymulację mózgu. Po raz pierwszy przeprowadzony we Francji w 1993 roku. Zabieg polega na implantacji elektrody w określonej części mózgu w zależności od rodzaju choroby. Elektroda generuje impulsy elektryczne modyfikujące działanie części mózgu odpowiedzialnej za chorobę. Umieszczona w ciele pacjenta bateria stanowi źródło prądu dla elektrody. Metoda ta nie jest pozbawiona wad. Istotnym mankamentem jest inwazyjność, ale również fakt, że baterie wyczerpują się i wymagają wymiany.

Najbardziej nowoczesną metodą jest precyzyjne uszkodzenie „chorego” miejsca w mózgu przy użyciu wiązki ultradźwięków o dużej energii z jednoczesnym precyzyjnym śledzeniem zabiegu w rezonansie magnetycznym. Efekty leczenia są bardzo obiecujące. Metoda jest nieinwazyjna, ponadto redukuje drżenia o 75-90%, zmniejsza niesprawność o 85%, poprawia jakość życia o 37%, a objawy niepożądane po zabiegu są przemijająca. Mimo, że ten sposób leczenia jest bezpieczny i skuteczny, nie jest szeroko stosowany. Powód jest jeden-wysoki koszt.

Małgorzata Stokowska-Wojda