O tym powinien decydować specjalista medycyny pracy, a nie lekarz rodzinny 

Trwa rekrutacja do szkół o profilu artystycznym, w związku z czym kandydaci zgłaszają się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej po zaświadczenia o braku przeciwwskazań. Lekarze Porozumienia Zielonogórskiego z całej Polski obserwują wcześniej nienotowaną skalę takich wizyt ze strony kandydatów do szkół muzycznych II stopnia, przy czym dotyczy to szkół publicznych. 

Pytanie, czy przepisy, nakładające na lekarzy rodzinnych taki obowiązek, mają rzeczywiście sens?
- Moim zdaniem są absurdalne — uważa ekspert Porozumienia Zielonogórskiego Joanna Szeląg. — Szkoła artystyczna II stopnia to szkoła średnia o profilu zawodowym. Uczniowie są w niej narażeni na różnego rodzaju zagrożenia. W przypadku szkół plastycznych jest to np. kontakt z chemikaliami. U przyszłych muzyków narażenia zależą od wybranego instrumentu, może to być m.in. hałas, wymuszona pozycja, itp. Przepisy nie określają tych narażeń, choć w mojej opinii powinny być one sprecyzowane i dopiero wówczas można by wystawiać lekarskie zaświadczenia o braku przeciwwskazań. Jeśli intencją ustawodawcy było zapewnienie bezpieczeństwa uczących się w takich szkołach dzieci i młodzieży, to powinno się wymagać stosownego zaświadczenia od specjalisty medycyny pracy, a nie lekarza POZ, gdyż to medycyna pracy zajmuje się oceną ewentualnych przeciwwskazań do kształcenia zawodowego. 

Niestety, zgodnie z obowiązującymi przepisami, to lekarz POZ musi takie zaświadczenie wystawić i należy to do świadczeń gwarantowanych. 
- W takich sytuacjach najczęściej w treści zaświadczenia zaznaczam, że nie ma przeciwwskazań do nauki w tej czy innej szkole —dodaje Joanna Szeląg. — Podkreślam, że nie jest to ocena, czy kandydat może grać na skrzypcach czy perkusji. Jako lekarz POZ mogę tylko orzec, że może się on uczyć w sensie ogólnym. Jest to zupełnie bezsensowny wymóg, z punktu widzenia bezpieczeństwa nauki i ew. przeciwwskazań zdrowotnych.  Te przepisy powinny być zmienione, a wydawanie zaświadczeń o braku przeciwwskazań powinno być w kompetencji lekarzy medycyny pracy, tak jak to jest w przypadku każdej innej, pozaartystycznej, szkoły zawodowej. 
Kwestię zaświadczeń do publicznych szkół i placówek artystycznych reguluje pkt 2 i 3 art. 142 Prawa oświatowego:

Pkt 2:
„Do pierwszego etapu postępowania rekrutacyjnego dopuszcza się kandydatów, którzy do wniosku o przyjęcie do publicznej szkoły lub publicznej placówki artystycznej dołączyli zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia w danej publicznej szkole lub publicznej placówce artystycznej, wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej”.

Pkt 3:
„Publiczna szkoła artystyczna prowadząca kształcenie zawodowe może, w zależności od zakresu kształcenia, zażądać zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia w danym zawodzie, specjalności lub specjalizacji, wydanego przez lekarza specjalistę właściwego ze względu na zakres kształcenia w danym zawodzie, specjalności lub specjalizacji”.

Zapisy pkt 3 także budzą wątpliwości prawne:
- Co najmniej niejasne jest określenie „lekarz specjalista właściwy ze względu na zakres kształcenia w danym zawodzie” — zauważa ekspert Porozumienia Zielonogórskiego. — Czy np. w przypadku wiolonczelisty miałby to być ortopeda, a grającego na instrumentach dętych — pulmonolog pulmonolog?  Nie jest dobre prawo, które pozostawia zbyt duże pole do interpretacji. 

Według zapowiedzi rządu, jest szansa, że jeszcze w lipcu przeciwko COVID-19 będą mogli zaszczepić się wszyscy chętni Polacy. Lekarze rodzinni Porozumienia Zielonogórskiego apelują, by z tej szansy skorzystali także młodzi, a zwłaszcza kobiety planujące ciążę, ciężarne i karmiące matki. W ich przypadku ochrona jest podwójna: dotyczy nie tylko ich samych, ale także dzieci.

– Jeszcze rok temu uważano, że młodzi chorują lekko, a ciężki przebieg COVID-19 „zarezerwowany” jest dla osób starszych. Dziś nasza wiedza na temat koronawirusa jest znacznie bogatsza i wiemy, jak dramatycznie może przebiegać zakażenie także u 20-30-latków – zauważa lekarz Porozumienia Zielonogórskiego, Joanna Zabielska-Cieciuch. – Wcześniej było wiele wątpliwości, czy szczepienie jest bezpieczne dla kobiet w ciąży. Wiązały się one po prostu z tym, że brakowało badań na tej grupie, głównie z powodu tempa, w jakim producenci wprowadzali szczepionki na rynek. Towarzystwa naukowe w różnych krajach stopniowo zaczęły wprowadzać swoje rekomendacje, według których szczepienia są zalecane ciężarnym i karmiącym. Kilka dni temu dołączyło do nich Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników. To rekomendacje oparte na analizie danych światowych oraz rodzimych badaniach i obserwacjach. Mamy więc naukowe podstawy i także będziemy przekonywać do szczepień nasze młode pacjentki. Jako lekarze rodzinni od początku pandemii jesteśmy zaangażowani w zapobieganie jej rozprzestrzeniania. Gdy tylko pojawiły się szczepionki przeciwko COVID-19, włączyliśmy się w misję szczepień, mimo wielu trudności z ich organizacją. Jesteśmy jednak przekonani, że masowe szczepienia to jedyna droga. A młodzi pacjenci należą do szczególnej grupy. Zbyt wielu spośród nich uwierzyło w mit, że COVID-19 ich nie dotyczy.

Według rekomendacji ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, szczepionki przeciw COVID-19 powinny być oferowane ciężarnym i kobietom karmiącym.   

„Należy zdawać sobie sprawę, że kobiety ciężarne należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkiego przebiegu zakażenia wirusem SARS-CoV-2. To powinno skłaniać do wdrożenia profilaktyki tej choroby w formie szczepień” - czytamy w stanowisku PTGiP. Towarzystwo zaleca wykonywanie szczepienia po okresie organogenezy (po 16 tygodniu ciąży) i konsultacje z lekarzem położnikiem prowadzącym ciążę. Ze względu na istnienie zdecydowanie większej liczby obserwacji i ocen bezpieczeństwa szczepień kobiet ciężarnych szczepionkami mRNA (Pfizer, Moderna) to one są preferowane do zastosowania w pierwszej kolejności u kobiet ciężarnych.

Najmłodsze dzieci już wróciły do żłobków i przedszkoli, a od 4 maja klasy I-III mają znowu uczyć się stacjonarnie. Lekarze rodzinni Porozumienia Zielonogórskiego zachęcają, by ich rodzice nie zwlekali z rejestracją na szczepienie przeciwko COVID-19 i zrobili to najszybciej, jak tylko to będzie możliwe.

– Dzieci nadal nie mogą się szczepić, ale mogą to zrobić dorośli, mający z nimi kontakt – tłumaczy dr Agata Sławin, lekarz Porozumienia Zielonogórskiego. – Wielu odpowiedzialnych nauczycieli ma to już za sobą, teraz czas na rodziców. Dziś już wiemy, że COVID-19 może być także groźny dla najmłodszych. Wprawdzie większość z nich przechodzi chorobę łagodnie, to jednak mamy coraz więcej doniesień naukowych na całym świecie o groźnych powikłaniach, dotyczących właśnie dzieci. Dochodzi do nich nawet u tych, które przeszły COVID-19 bezobjawowo. PIMS to wieloukładowy zespół zapalny po przebytym COVID-19, który może mieć bardzo ciężki przebieg, prowadząc do zaburzeń kardiologicznych, a nawet wielonarządowej niewydolności, stanowiącej zagrożenie życia. Zaszczepieni rodzice to mniejsze ryzyko zakażenia koronawirusem dziecka, a więc także związanych z tym powikłań. Nie ma przy tym znaczenia, że niedługo skończy się rok szkolny. We wrześniu zacznie się nowy, a do tego czasu z całą pewnością nie pożegnamy się z SARS-CoV-2.

Jednocześnie lekarze zalecają w czasie pandemii obserwować swoje dzieci z jeszcze większą uwagą niż zwykle. PIMS objawia się różnorodnie i w początkowej fazie łatwo pomylić tę chorobę z innymi. Pojawia się zwykle po 2-6 tygodniach od zakażenia, ale jeśli dziecko przeszło je bezobjawowo, to trudno stosować wyznacznik czasowy. Choroba objawia się zazwyczaj wysoką gorączką, bólem brzucha, wysypką, zapaleniem spojówek, zmianami na języku, obrzękiem stóp i dłoni, osłabieniem, bólem głowy i wieloma innymi symptomami. Takich objawów u dziecka nie można lekceważyć. Dziecko z podejrzeniem PIMS powinno być kierowane do szpitala. Po pierwsze dlatego, że jego stan może się gwałtownie pogorszyć, a po drugie –stosowana w tej chorobie terapia może się odbywać tylko w warunkach szpitalnych.

Przemoc przejawiana w zaciszu domowym jest zjawiskiem przerażającym. Ofiary przemocy mają opór przed zwróceniem się o pomoc. Często ratunek nie nadchodzi wcale, albo na tyle późno, że skutki są nieodwracalne. Wszyscy doświadczający cierpienia we własnym domu wymagają wsparcia, bo najczęściej nie potrafią sami poradzić sobie z problemem. Zwłaszcza, że nie zawsze są to maltretowane dorosłe osoby, które mogą wyciągnąć rękę po pomoc. Przemoc dotyczy również dzieci, w tym tych najmłodszych, zdanych całkowicie na opiekunów. Krzywdzone niemowlę nie może nikomu powiedzieć o własnym cierpieniu, nie poprosi o ratunek.

Najczęstszym sposobem znęcania się nad małym dzieckiem jest potrząsanie. W latach siedemdziesiątych ubiegłego stulecia opisano zespół dziecka potrząsanego. W Stanach Zjednoczonych statystyki podają, że zespół potrząsania występuje u 32-38 niemowląt na 100 000 dzieci. W Polsce rocznie jest ok. 64 przypadków Zespołu Dziecka Maltretowanego, w tym 58% dotyczy dzieci poniżej 4 roku życia. Wiadomo, że statystyki są w znacznym stopniu niedoszacowane. Wynika to z faktu, że większość przypadków dziecka potrząsanego dotyczy dzieci w pierwszym roku życia. Wywiad z małym pacjentem jest niemożliwy. Do statystyk zaś trafiają przypadki w najcięższym stanie. Subtelne objawy bardzo łatwo przeoczyć i problem długo pozostaje nierozpoznany. Uważa się, że nawet 30% przypadków zespołu dziecka potrząsanego pozostaje nierozpoznanych z powodu niespecyficznych, pozornie łagodnych objawów.

W ostatnich czasach stwierdzono, że potrząsaniu małym dzieckiem towarzyszą też uderzenia, zatem mówi się o skutkach „nieprzypadkowych urazów głowy”. 

Potrząsanie dzieckiem powoduje:
- uszkodzenie więzadeł kręgosłupa zwłaszcza w odcinku szyjnym
- pękanie żył mostkowych, które powoduje powstanie krwiaków podtwardówkowych
- pękanie drobnych naczyń krwionośnych wewnątrzmózgowych powodujące rozsiane uszkodzenie mózgu
- pękanie naczyń w obrębie gałki ocznej i wystąpienie krwawień w siatkówce oka

Uderzenie narusza przede wszystkim powłoki, prowadzi do:
- uszkodzeń skóry- siniaki, otarcia naskórka
- złamań kości czaszki
- uraz wraz z falą uderzeniową może przenieść się na struktury wewnątrzczaszkowe powodując uszkodzenie mózgu podobne w skutkach jak przy potrząsaniu

Stwierdzono, że zespół dziecka potrząsanego stanowi główną przyczynę ciężkich urazów głowy i wynikających z tego powodu zgonów u dzieci do 2 roku życia. Z powodu uszkodzeń w wyniku potrząsania umiera 20-25% dzieci.  

Ustalono, że uszkodzenia tkanki nerwowej u małych dzieci po nieprzypadkowych urazach głowy są znacznie rozleglejsze, niż wynikałoby to z wykonanych badań obrazowych mózgu. Powodem są wtórne uszkodzenia, na które rozwijający się mózg jest bardzo podatny. 

Bardzo poważne są odległe skutki w rozwoju dziecka maltretowanego. Stosowaniu agresji fizycznej wobec dziecka zwykle towarzyszy przemoc psychiczna (krzyki i stosowanie dotkliwych kar) oraz zaniedbywanie potrzeb fizjologicznych i emocjonalnych. Dziecko bywa nie tylko brudne i głodne. Przemoc w relacji z rodzicem, lub rodzicami od których jest uzależnione sprawia, że świat, który je otacza jest wrogi, a jego potrzeby są ignorowane. W konsekwencji u dziecka pojawiają się zaburzenia w nawiązywaniu relacji międzyludzkich, wycofanie, do najpoważniejszych zaburzeń psychicznych, łącznie z zachowaniami samobójczymi.

Rozpoznano czynniki środowiskowe, które wiążą się z ryzykiem maltretowania dziecka:
- młodzi rodzice, którzy również byli ofiarami przemocy w dzieciństwie
- niski poziom wiedzy na temat opieki, potrzeb i zachowania się niemowlęcia
- zaburzenia psychiczne u rodziców, w tym nadużywanie substancji psychoaktywnych
- przemoc wobec innych członków rodziny
- bezrobocie

Jako powód usprawiedliwiający agresję wobec dziecka opiekunowie podają trudny do utulenia płacz u niemowląt, a u dzieci starszych nieposłuszeństwo, problemy z karmieniem lub kontrolą zwieraczy.

Znęcający się nad dzieckiem opiekunowie często na pytanie o widoczne ślady urazu u dziecka, albo zaprzeczają jakoby jakikolwiek uraz miał miejsce, albo podają, że dziecko upadło. Warto zwrócić uwagę na sygnały alarmowe:
- badania naukowe wykazują, że upadek dziecka poniżej 5 roku życia z wysokości mniejszej niż 150-180 cm bardzo rzadko prowadzi do poważnego urazu, czy śmierci. Śmiertelność w tych przypadkach wynosi 0,5 na 1 milion dzieci.
- niespójność między relacją opiekuna a realnymi możliwościami dziecka w zakresie sprawności ruchowej
- opóźnienie w szukaniu pomocy po relacjonowanym zdarzeniu
- dojazd do placówki medycznej prywatnym samochodem a nie karetką pogotowia
- przywiezienie dziecka przez inne osoby niż bezpośredni opiekunowie (rodzice)
- siniaki na ciele dziecka zwłaszcza o różnej kolorystyce, czyli powstałe w różnym czasie

W Polsce istnieje prawny obowiązek zawiadomienia policji lub prokuratury o podejrzeniu stosowania przemocy wobec dziecka. Powinność ta ciąży nie tylko na osobach, które powzięły takie podejrzenie podczas wykonywania swoich obowiązków służbowych czy zawodowych jak np. pracownicy ochrony zdrowia, nauczyciele, opiekunowie w żłobku. W związku z faktem, że jest to przestępstwo ścigane z urzędu, obowiązek powiadomienia o jego podejrzeniu dotyczy wszystkich obywateli: sąsiadów, znajomych i innych osób, które mogły być świadkiem symptomów przemocy wobec dziecka.

Małgorzata Stokowska-Wojda

(14.04.2021) Wprowadzenie możliwości zaliczkowania umów pomiędzy podmiotami akredytowanymi i Ministerstwem Zdrowi oraz usprawnienie procesu rozliczania umów z urzędami wojewódzkimi — z takimi wnioskami prezes Porozumienia Zielonogórskiego Jacek Krajewski zwrócił się do resortu zdrowia, w związku z wadliwym działaniem Systemu Informatycznego Rezydentur 2.0. Jak podkreślił w swoim piśmie, sprawa jest pilna, bo obecna sytuacja bardzo niepokoi placówki prowadzące szkolenie, które same są zmuszone finansować rezydentury. Stały się zatem ofiarą wprowadzania systemu informatycznego, a powinny być jego beneficjentem, skoro celem jego wprowadzenia jest uproszczenie i przyspieszenie procesu finansowania.

Problem zaczął się w styczniu br., gdy zostały zmienione zasady finansowania rezydentur. Od tej pory środki na pokrycie wydatków związanych z zatrudnianiem rezydentów, minister zdrowia ma przekazywać na podstawie wniosków podmiotów prowadzących rezydenturę. Nowy system finansowania i rozliczania rezydentur miał ułatwić współpracę pomiędzy ministrem zdrowia a jednostkami akredytowanymi prowadzącymi szkolenie specjalizacyjne, ale stało się dokładnie odwrotnie. 

W opinii Federacji największym problemem jest brak finansowania, który wynika z błędów technicznych pojawiających się w systemie SIR-2. 
„System SIR-2 jest niekompatybilny z systemem SMK i wszelkie rozbieżności wymagają aktualizacji ze strony podmiotu. Każda korekta blokuje akceptację danego rezydenta i możliwość tworzenia wniosku. Mamy przypadki, gdzie od stycznia do chwili obecnej podmioty nie mogą z powodu powyższych błędów i utrudnień uzyskać akceptacji rezydenta przez Ministerstwo Zdrowia. Bez tej akceptacji podmiot nie może złożyć wniosku o rozliczenie wynagrodzenia” — zauważa Jacek Krajewski. 

Niedostatków technicznych związanych z systemem jest więcej, o czym prezes Federacji informował ministra zdrowia po raz pierwszy na początku marca.  Według odpowiedzi z resortu stabilizacja Systemu Informatycznego Rezydentur 2.0 ma nastąpić „w perspektywie kilku miesięcy”. Ponadto pierwsza seria przelewów pod zaakceptowane wnioski została już wykonana.

W związku z tą informacją prezes Porozumienia Zielonogórskiego ponownie wystąpił do ministerstwa, zadając pytanie, jak w tej sytuacji mają funkcjonować jednostki akredytowane prowadzące szkolenie specjalizacyjne bez wynagrodzenia. W imieniu Federacji wniósł o jak najszybsze wprowadzenie usprawnień i zmian. Zdaniem Porozumienia Zielonogórskiego, najlepszym rozwiązaniem byłoby w okresie przejściowym, kiedy system nie działa właściwie, wprowadzić możliwość zaliczek, a nie refundacji. 

Prezes Jacek Krajewski poinformował też o kolejnym problemie, który pojawił się w ostatnich dniach. Dotyczy on umów z urzędami wojewódzkimi, które dotyczą dodatków do wynagrodzenia dla kierowników specjalizacji. Abstrahując od zaproponowanej kwoty (500 zł brutto miesięcznie), kierownicy podmiotów nie otrzymali żadnego wsparcia merytorycznego w tym obszarze. Tymczasem umowa budzi wiele niejasności, w związku z czym prezes Porozumienia Zielonogórskiego prosi o wsparcie merytoryczne związane z procesem rozliczenia tych umów, wyznaczenie ze strony ministerstwa osób, które będą służyły wsparciem. Interwencje w urzędach wojewódzkich w tej sprawie nic nie dały, wszystkie pytania zostają przekierowane do Ministerstwa Zdrowia. 

Trzecia kwestia poruszona w piśmie do ministra zdrowia dotyczy wynagrodzenia rezydentów wynikającego z ich chęci przystąpienia do Pracowniczych Planów Kapitałowych. Obecnie to po stronie pracodawcy jest finansowanie 1,5% wynagrodzenia brutto, jeżeli pracownik zadeklaruje przystąpienie do PPK. Ministerstwo Zdrowia nie przewidziało przekazywania wyższych środków w takim wypadku, dlatego prezes Jacek Krajewski zwrócił się o zwiększenie wynagrodzenia rezydentów przystępujących do PPK.

Drżenia zwłaszcza głowy i rąk kojarzą się nam zwykle z chorobą Parkinsona. Jednak problem jest daleko większy, wywołuje je ponad 100 różnych przyczyn.

Drżenie to mimowolny, rytmiczny, pulsacyjny ruch określonej części ciała. Jest to najczęstsze zaburzenie ruchowe z jakim spotyka się pacjent i lekarz. Drżenia są objawem rozmaitych chorób, których leczenie znacznie się różni. W związku z powyższym istotna jest właściwa klasyfikacja i diagnostyka. 

Drżenie dzieli się na:
1. Spoczynkowe - pojawia się ono w części ciała, która jest rozluźniona i podparta np. ręka spoczywająca na oparciu fotela. Najczęściej nasila je stres lub ruch innej części ciała (np. chodzenie).
2. Związane z ruchem. Jest to najczęstsza odmiana drżenia. Występuje podczas zamierzonego skurczu mięśni. Ma różne odmiany. Pojawia się przy uniesieniu kończyny, zaciskaniu ręki w pięść, lub drżenie zamiarowe- podczas wykonywania zamierzonego ruchu np. dotknięcie palcem do nosa.

Drżenie fizjologiczne. Występuje u osób zdrowych i nie jest objawem choroby. U wszystkich osób występują bezobjawowe, fizjologiczne drżenia zarówno w spoczynku jak i w ruchu. Drżenie spoczynkowe nasila niepokój, stres, zaburzenia snu lub spożycie nadmiernej ilości kofeiny.

Drżenie może być działaniem niepożądanym wywołanym przez niektóre leki, odstawienie niefortunnego preparatu powoduje ustąpienie dyskomfortu. Drżenie mogą wywołać nie tylko niektóre leki psychotropowe, ale również stosowane w cukrzycy, chorobach układu krążenia, obniżające poziom cholesterolu, sterydy czy hormony tarczycy. Warto wspomnieć, że drżenie może być efektem działania innych substancji niż leki. Należą do nich niektóre toksyny, narkotyki, kofeina i alkohol. Zarówno spożycie alkoholu, jak i jego nagłe odstawienie może być przyczyną drżenia.

Drżenie może być skutkiem zaburzeń metabolicznych:
- podwyższonego stężenia amoniaku we krwi
- obniżonego stężenia wapnia
- obniżonego stężenia sodu
- obniżonego stężenia magnezu
- niedocukrzenia
- nadczynności tarczycy
- nadczynności przytarczyc
- niedoboru witaminy B₁₂

Drżenie psychogenne - odróżnienie go od drżenia wynikającego z uszkodzenia układu nerwowego bywa trudne. Drżenie psychogenne występuje nagle, często w związku z sytuacją stresującą. Bywa, że dotyczy różnych okolic ciała, ustępuje samoistnie. Często zanika, jeżeli uda się odwrócić uwagę chorej osoby.

Drżenie samoistne. Jest to drżenie związane z ruchem. Najbardziej widoczne w zakresie rąk i nadgarstków, ale może dotyczyć także głowy, kończyn dolnych czy głosu. Występuje przy wykonywaniu różnych czynności, czym utrudnia prawidłowe codzienne funkcjonowanie. Drżenie samoistne jest chorobą uwarunkowana genetycznie. Pojawia się u młodych dorosłych, ale natężenie objawów jest niewielkie. Większość pacjentów zgłasza się do lekarza ok. 60 roku życia. Choroba ta często nazywana jest łagodnym drżeniem samoistnym, ale problemy, które stwarza choremu sprawiają , że nawet 25% odczuwa ograniczenie swojej sprawności i zmienia plany zawodowe, lub przechodzi na wcześniejszą emeryturę.

Drżenie móżdżkowe. Móżdżek jest strukturą odpowiedzialną za ruch i koordynację. Jego uszkodzenie powoduje drżenie podczas wykonywania zamierzonego ruchu. Obserwuje się pogorszenie sprawności chodzenia, czy celowania np. sztućcem w talerz. Drżenie móżdżkowe występuje najczęściej w stwardnieniu rozsianym z ogniskami w móżdżku, udarze mózgu czy guzach pnia mózgu.

Parkinsonizm - najbardziej znana przyczyna drżenia. Jest to choroba związana z degeneracją mózgu. Jej najczęstszą przyczyną jest choroba Parkinsona. Dotyka ok. 1% ludzi. Nie znamy jej czynnika sprawczego. Pozostałe przypadki to parkinsonizm wtórny- uszkodzenia układu nerwowego wywołane znaną przyczyną, objawiają się podobnie jak choroba Parkinsona. U ok. 70% osób z chorobą Parkinsona pierwszym objawem jest drżenie spoczynkowe. Klasyczne są specyficzne ruchy palców rąk zwane „liczeniem pieniędzy”. Występuje zwykle po jednej stronie, w spoczynku, zanika przy ruchu kończyny. Drżenie może obejmować również kończyny dolne , czy żuchwę. U wielu osób obserwuje się chód parkinsonowski („szurający”) czy maskowatą twarz (pozbawioną mimiki).

W leczeniu objawowym drżenia od kilkudziesięciu lat stosuje się kilka preparatów. Ich działanie nie jest zadowalające. Nowoczesną metodą leczenia jest zabieg neurochirurgiczny umożliwiający głęboką stymulację mózgu. Po raz pierwszy przeprowadzony we Francji w 1993 roku. Zabieg polega na implantacji elektrody w określonej części mózgu w zależności od rodzaju choroby. Elektroda generuje impulsy elektryczne modyfikujące działanie części mózgu odpowiedzialnej za chorobę. Umieszczona w ciele pacjenta bateria stanowi źródło prądu dla elektrody. Metoda ta nie jest pozbawiona wad. Istotnym mankamentem jest inwazyjność, ale również fakt, że baterie wyczerpują się i wymagają wymiany.

Najbardziej nowoczesną metodą jest precyzyjne uszkodzenie „chorego” miejsca w mózgu przy użyciu wiązki ultradźwięków o dużej energii z jednoczesnym precyzyjnym śledzeniem zabiegu w rezonansie magnetycznym. Efekty leczenia są bardzo obiecujące. Metoda jest nieinwazyjna, ponadto redukuje drżenia o 75-90%, zmniejsza niesprawność o 85%, poprawia jakość życia o 37%, a objawy niepożądane po zabiegu są przemijająca. Mimo, że ten sposób leczenia jest bezpieczny i skuteczny, nie jest szeroko stosowany. Powód jest jeden-wysoki koszt.

Małgorzata Stokowska-Wojda

Powołania do pracy w szpitalach covidowych lekarzy i pielęgniarek z przychodni podstawowej opieki zdrowotnej, a także ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w praktyce mogą doprowadzić do unieruchomienia POZ, a ponadto wpłyną na zmniejszenie liczby punktów szczepień - przestrzega Porozumienie Zielonogórskie.

Rząd ogłosił plan, według którego do końca sierpnia zaszczepieni zostaną wszyscy chętni. Koordynator szczepień przeciw COVID-19 Michał Dworczyk poinformował także, że prawdopodobnie w maju będą szczepienia dla wszystkich chętnych. Tymczasem w całym kraju coraz więcej lekarzy i pielęgniarek spoza szpitali otrzymuje powołania do pracy w ośrodkach, zajmujących się leczeniem chorych na COVID-19.

- Minister Dworczyk zachęca do szczepień, coraz więcej szczepionek jest dostępnych. A minister Niedzielski likwiduje punkty szczepień poprzez powołania lekarzy i pielęgniarek do szpitali. Przecież to absurd – komentuje Joanna Zabielska-Cieciuch, ekspert Porozumienia Zielonogórskiego.

Do punktów szczepień zorganizowanych w przychodniach POZ dostarcza się dotąd zaledwie 30 dawek tygodniowo, ale według zapowiedzi resortu zdrowia, wkrótce ma ich być więcej.

- Spory odsetek punktów zorganizowanych w POZ ma możliwości, by zwiększyć liczbę szczepień i od dawna czeka na większe dostawy - mówi Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego, którego lekarze w zdecydowanej większości włączyli się od początku w akcję szczepień, w poczuciu misji walki z pandemią. - Poważną barierą  może stać się brak personelu. Już teraz w wielu przypadkach zorganizowanie zespołu szczepiącego (lekarz i pielęgniarka), przy jednoczesnym przyjmowaniu pacjentów, bywa trudne. Mimo to, ze swej strony robimy wszystko, by akcja szczepień szła jak najlepiej, mając świadomość, że to jedyna droga do zwalczenia pandemii. Jednak jeśli nasz personel będzie masowo delegowany do pracy w szpitalach covidowych, nie będzie miał po prostu kto szczepić.

A co gorsza - także leczyć. Jacek Krajewski podkreśla, że osób potrzebujących pomocy lekarskiej i szukających jej w POZ przybywa, głównie z powodu ograniczenia działalności szpitali i pogarszającego się dostępu do specjalistów. Tych ostatnich także dotykają powołania do pracy przy pacjentach covidowych, a to też odbija się na funkcjonowaniu POZ. Mniej dostępnych specjalistów to przecież mniejsze możliwości konsultacji pacjentów.

- Nie tylko COVID-19 jest problemem, nie zniknęły choroby układu krążenia, nowotworowe i wiele innych - dodaje Jacek Krajewski. - Ale nawet gdyby uznać walkę z pandemią za najwyższy priorytet, to decydenci powinno mieć świadomość, że lekarze POZ mają pod opieką także pacjentów zakażonych koronawirusem, niewymagających hospitalizacji, ale stałego monitorowania stanu zdrowia, który w każdej chwili może się pogorszyć. W przebiegu zakażenia brytyjską mutacją koronawirusa często obserwujemy nagłe załamanie   stanu pacjenta, po którym następuje błyskawiczny rozwój powikłań. Dlatego tak ważny jest regularny kontakt z lekarzem. W niektórych praktykach POZ osoby zakażone koronawirusem stanowią nawet jedną trzecią wszystkich pacjentów. Do kogo mają się zwrócić ci ludzie o pomoc, jeśli ich lekarz rodzinny zostanie oddelegowany do szpitala?

Dna moczanowa jest chorobą znaną od stuleci. Powszechnie nazywana podagrą i uważana za przypadłość szlachetnie urodzonych. Jej przyczyną jest nadmierne stężenie kwasu moczowego we krwi, który w postaci kryształów odkłada się w tkankach okołostawowych powodując stan zapalny stawu. Najczęściej lokalizuje się w stawie śródstopno-paluchowym. 

Objawy ostrego napadu dny są bardzo nieprzyjemne:
1. Zaczerwienienie.
2. Obrzęk stawu.
3. Ostry, przejmujący ból, który nie pozwala zrobić kroku.

Dna moczanowa jest najczęstszą postacią zapalenia stawów u mężczyzn po 40 roku życia. W ostatnim okresie zanotowano wzrost zachorowań na dnę. W USA dotyka prawie 4% społeczeństwa, w niektórych grupach etnicznych na świecie choruje nawet 6% populacji. Wiadomo, że podwyższony poziom kwasu moczowego we krwi jest nie tylko przyczyną zapalenia stawów. W powiązaniu z innymi schorzeniami przewlekłymi stanowi istotny czynnik ryzyka zwiększonej śmiertelności zwłaszcza u osób z chorobami serca.

Przyczyny wzrostu zachorowań na dnę upatruje się w rozpowszechnieniu czynników ryzyka do których należy:
1. Otyłość brzuszna.
2. Nadciśnienie tętnicze.
3. Nadmierne spożycie produktów mięsnych.
4. Picie alkoholu oraz napojów słodzonych fruktozą.

Wszystko wskazuje na niebagatelną rolę diety w natężeniu objawów dny moczanowej. Kwas moczowy, którego kryształy są odpowiedzialne za objawy zapalenia stawu jest końcowym etapem przemiany puryn. Puryny zaś powstają z metabolizmu białek zawartych głównie w mięsie. Dlatego dna moczanowa na przestrzeni stuleci dotykała arystokrację, która spożywała duże ilości mięsa, alkoholu i z powodu nadmiarowej diety bywała otyła. Skromna dieta biedoty chroniła przed podagrą.

Dieta w dnie moczanowej jest ważnym elementem leczenia.

Aktywność fizyczna.

Ćwiczenia i aktywność fizyczna są ważnym elementem pozwalającym na utrzymanie prawidłowej masy ciała, a jak wiadomo otyłość jest jednym z czynników ryzyka dny. Często nie kojarzymy aktywności fizycznej z odżywianiem, a według nowych wytycznych stanowi ona podstawę piramidy żywienia.

Nawadnianie.

Prawidłowe nawodnienie w istotny sposób zmniejsza częstość ostrych napadów dny moczanowej. Minimum stanowi 8 szklanek płynu dziennie. Zalecane obfite spożycie wody to minimum 3 litry dla mężczyzn i 2,2 l dla kobiet.

Sposób odżywiania

Dieta powinna być niskokaloryczna - maksymalnie 2000 kcal na dobę. Istotne w leczeniu dny jest zapobieganie nadwadze, która stanowi czynnik ryzyka choroby. Osoby z nadwagą są od  2,7 do 3,5 razy bardziej narażone na dnę moczanową niż ludzie z prawidłową masą ciała. Zalecane jest spożywanie 4-5 posiłków dziennie o niewielkiej objętości w stałych porach. Kolacja powinna być 3-4 godziny przed snem. Badania amerykańskie wykazały, że zredukowanie nadwagi o ok. 4,5 kg w stosunku do masy wyjściowej pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia dny moczanowej o prawie 40 %.

Zakaz picia alkoholu. Stwierdzono, że nawet niewielkie spożycie alkoholu powoduje znaczny wzrost częstości ostrych napadów dny moczanowej. Według amerykańskich badań ok. 8% przypadków dny jest wynikiem nadmiernego spożycia alkoholu.

Jeśli chodzi o dobór składników w jadłospisie osoby chorej na dnę warto wiedzieć, które wpływają korzystnie na poziom kwasu moczowego we krwi, a które powodują jego wzrost, grożąc ostrym napadem po niewłaściwie skomponowanym posiłku. Często konieczne jest dokonywanie wybory między starymi przyzwyczajeniami kulinarnymi a ryzykiem bólu.

Polecane są produkty nie podnoszące poziomu kwasu moczowego we krwi:

Produkty zbożowe:     
                                    białe bułki
                                    chleb biały
                                    pieczywo chrupkie
                                    makaron
                                    ryż
                                    wszystkie kasze

Warzywa:                  
                                   buraki czerwone
                                   cebula
                                   cukinia
                                   kapusta biała
                                   kapusta kwaszona
                                   kapusta pekińska
                                   marchew
                                   ogórki
                                   pomidory
                                   rzodkiewki
                                   sałata
                                   ziemniaki

Owoce:                       
                                   agrest
                                   ananas
                                   brzoskwinie
                                   czereśnie
                                   jabłka
                                   kiwi
                                   maliny
                                   oliwki
                                   pomarańcze
                                   truskawki
                                   winogrona
                                   wiśnie

Produkty mleczne:     
                                   mleko
                                   mleko zsiadłe
                                   sery pleśniowe
                                   sery żółte
                                   twaróg

Mięso i wędliny:         
                                   metka
                                   mortadela
                                   salami
                                   szynka gotowana

Grzyby:                       
                                   kurki

Ziarna i orzechy:       
                                   ziarna słonecznika
                                   ziarno sezamowe
                                   orzechy laskowe
                                   orzechy włoskie
                                   orzechy ziemne

Produkty do spożycia z ograniczeniami (w średnim stopniu podnoszą poziom kwasu moczowego).

Mięso i wędliny:        
                                   wołowina, mostek
                                   kaszanka
                                   parówki

Ryby:                         
                                   flądra
                                   lin

Warzywa:                   
                                   dynia
                                   fasolka szparagowa
                                   jarmuż
                                   kapusta czerwona
                                   kapusta włoska
                                   bób

Suche nasiona strączkowe:
                                   fasola biała
                                   groch 
                                   soczewica

Owoce:                      
                                   banan
                                   melon

Produkty zdecydowanie przeciwwskazane, w znacznym stopniu podnoszą poziom kwasu moczowego.

Ryby:                       
                                 dorsz
                                 karp
                                 łosoś
                                 makrela
                                 pstrąg
                                 sandacz
                                 sardynka 
                                 sola
                                 śledź

Skorupiaki:               
                                 krewetki

Podroby :                  
                                 grasica
                                 wątróbka cielęca
                                 wątroba wieprzowa
                                 wątroba wołowa

Mięso:                      
                                  cielęcina
                                  jagnięcina
                                  wołowina
                                  rostbef
                                  wieprzowina
                                  szynka

Drób:                       
                                 kurczak
                                 gęś

Dziczyzna:               zając

Grzyby:                   
                                 boczniaki
                                 borowiki
                                 pieczarki

Warzywa:                
                                 brokuły
                                 brukselka
                                 groszek zielony
                                 kalafior
                                 kukurydza
                                 papryka
                                 por
                                 szpinak

Oprócz doboru składników, ważny jest sposób przygotowania potraw. Zupy powinny być przyrządzane na bazie wywarów warzywnych. Wywary z mięsa lub kości wysoko podnoszą poziom kwasu moczowego. Spożycie pysznego rosołu często kończy się ostrym napadem dny moczanowej. 

Do produktów o największym działaniu niepożądanym w dnie moczanowej należą:

podroby (np. pasztet)
owoce morza
szprotki wędzone
sardynki
śledzie
grzyby
groch
soja
fasola
wywary i sosy mięsne
rabarbar
szpinak
czekolada
alkohol
produkty słodzone syropem fruktozowym (napoje, lody i słodycze)

Polecane są węglowodany (pieczywo, kasze, makarony, ryż), warzywa surowe i gotowane, owoce i przetwory mleczne. Poleca się gotowanie, lub przyrządzanie na parze z ograniczeniem smażenia. Do zagęszczanie potraw lepiej jest używać mieszaniny mąki z wodą niż zasmażki. W przyprawianiu potraw sprawdzi się cytryna, zielona pietruszka, koperek, majeranek i inne świeże zioła, a także cynamon i wanilia. Szczególne miejsce w diecie osób z dną moczanową zajmuje odtłuszczone mleko. Badania naukowe wykazały, że jest ono nie tylko ważnym źródłem białka, ale jego spożycie obniża poziom kwasu moczowego we krwi i zapobiega bolesnym napadom choroby. W związku z tym na deser dla osób z dną najlepszy jest budyń na chudym mleku.

Małgorzata Stokowska-Wojda