Ustawowa zmiana definicji lekarza cofnie wskazówki zegara odmierzającego proces transformacji systemu opieki zdrowotnej o 20 lat – napisali w swoim apelu sygnatariusze pisma, które przekazali w środę 11 grudnia   Marszałek Sejmu Ewie Kopacz.

Ostrzegają oni, że nowelizacja ustawy doprowadzi do fragmentaryzacji świadczeń, wydłuży kolejki do niezbędnych badań i konsultacji specjalistycznych, ograniczy dostęp do wszechstronnej opieki medycznej, zwiększy nierówności w ochronie zdrowia i spowoduje nieuniknioną eskalację kosztów.

Chodzi o projekt nowelizacji Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, którego pierwsze czytanie odbyło się na początku listopada. Nowy akt prawny zmienia definicję lekarza podstawowej opieki zdrowotnej poszerzając ją o specjalistów chorób wewnętrznych i pediatrii. 

Sygnatariusze twierdzą, iż jest to próba odbudowy systemu, który w przeszłości się nie sprawdził, a proponowane zmiany są sprzeczne z interesem publicznym i szeroko pojętym dobrem pacjenta. Stwarzają zagrożenie destabilizacją całego systemu, a szczególnie jego fundamentu, który powinna stanowić sprawnie funkcjonująca podstawowa opieka zdrowotna. Podkreślają, że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w raporcie z 2008 roku zaleca skupienie się na podstawowej opiece zdrowotnej jako najistotniejszym elemencie systemu. Przypominają, że obecnie co drugi Polak ma swojego lekarza rodzinnego (76%) jest zadowolonych z jego opieki, podczas gdy z całego systemu opieki zdrowotnej w Polsce jedynie 12%. 

Apel do „parlamentarzystów – przedstawicieli Narodu” o uwzględnienie przedstawionych w nim argumentów zatytułowano: „Nie pozwólmy zdewastować podstawowej opieki zdrowotnej” a podpisali się pod nim: Prof. Witold Lukas - Konsultant Krajowy ds. medycyny rodzinnej w latach 2001-2011, Prof. Adam Windak - Konsultant Krajowy ds. medycyny rodzinnej, Tomasz Tomasik - Prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Jacek Krajewski - Prezes Federacji ZPOZ „Porozumienie Zielonogórskie”, Bożena Janicka - Prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, Władysław Sidorowicz - Minister Zdrowia w roku 1991, Andrzej Wojtyła - Minister Zdrowia w latach 1992-1993,.Prof. Wojciech Maksymowicz - Minister Zdrowia w latach 1997-1999, Prof. Rafał Niżankowski - Wiceminister zdrowia w roku 2004, dr Konstanty Radziwiłł - Lekarz rodzinny, Prof. Kazimierz Andrzej Wardyn - Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.

W środowisku lekarzy rodzinnych panuje opinia, że projektowana ustawa jest tylko polityczną próbą pozornego reformowania systemu ochrony zdrowia, mająca na celu oszczędności na podstawowej opiece zdrowotnej w celu przedwyborczego podtrzymywania kosztochłonnych szpitali, a dodatkową korzyścią dla rządzących ma być skłócenie środowisk lekarzy rodzinnych i specjalistów.

Ze szczególnym niepokojem lekarze rodzinni odnotowali ostatnią zmianę składu podkomisji sejmowej komisji zdrowia, która ma opiniować ustawę wprowadzajacą pediatrów i internistów do poz. Decyzjami partyjnymi wycofani zostali posłowie będący lekarzami rodzinnymi.

Od kilku miesięcy Ministerstwo Zdrowia szykuje rewolucje w ochronie zdrowia. Kolejny ruch Bartosza Arłukowicza może cofnąć o 15 lat podstawową opiekę zdrowotną i pozbawić chętnych na specjalizację z medycyny rodzinnej. Będzie to miało katastrofalne skutki.

Chodzi o projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, który został skierowany przez Sejm do dalszych prac w komisji zdrowia.

Zmiany dotyczą m.in. wprowadzenia do POZ lekarzy pediatrów i internistów. W rzeczywistości ci specjaliści od lat już tam pracują.

- Przypomnijmy, że lekarze rodzinni, to w większości pediatrzy i interniści z dodatkową specjalnością z medycyny rodzinnej – mówi Joanna Szeląg z Kolegium Lekarzy Rodzinnych. - Co więc ma się zmienić? Tylko to, że po tej kosmetycznej zmianie pediatrzy będą mogli prowadzić swoje praktyki w ramach POZ, co ma rzekomo poprawić opiekę m.in. nad dziećmi. Wykorzystanie doświadczenia i wiedzy lekarzy rodzinnych, którzy cały czas kształcą się i zdobywają nowe umiejętności, niewątpliwie dałoby dużo lepsze efekty niż kosmetyczne zmiany i puste propozycje MZ.

Krok wstecz

Na całym świecie podstawowa opieka zdrowotna jest oparta właśnie na medycynie rodzinnej. To lekarz rodzinny leczy całe rodziny mając wiedzę o wszystkich ich członkach.  Od dziadka po wnuka…

W Polsce ten model także się sprawdził. Dzięki temu lekarze rodzinni, mając kontakt z całą rodziną, mają na przykład możliwość poznania otoczenia i środowiska dziecka. Opiekując się nieraz trzema pokoleniami rodziny mają możliwość poznania występujących w niej obciążeń chorobami. Widząc zachowania, które nie sprzyjają zdrowiu (palenie tytoniu, otyłość i niewłaściwa dieta), wskazują na nie i starają się je korygować. Łatwiej rozpoznają i reagują również w przypadkach problemów i zagrożeń środowiskowych i społecznych. 

Opieka lekarza rodzinnego nie ogranicza się jedynie do pomocy w chorobie. To również liczne działania pro zdrowotne i profilaktyczne.

- Dane Państwowego Zakładu Higieny pokazują, jak dobrą (jedną z najlepszych w Europie), mamy wyszczepialność dzieci (na poziomie 95 proc.) – mówi Joanna Szeląg. - Informacje Instytutu Matki i Dziecka pokazują, jak rzetelnie wykonywane są także badania bilansowe. Dbamy o swoich małych pacjentów zarówno w chorobie, jak i, przede wszystkim w zdrowiu, aby jak najdłużej to zdrowie mogli zachować – dodaje.

Ministerstwo Zdrowia łamie prawo

- Bartosz Arłukowicz postanawia umożliwić pracę w poz pediatrom i internistom, łamiąc przy tym podpisane przed kilku laty zobowiązania wobec Unii Europejskiej – mówi Joanna Zabielska-Cieciuch ekspert Porozumienia Zielonogórskiego. – Bawi się w dobrego wujaszka wobec pediatrów i internistów nie posiadających uprawnień i doświadczeń lekarzy rodzinnych. Jest to manipulacja mająca na celu przekonać pacjentów że system opieki zdrowotnej ulega poprawie a faktycznie ma skłócić lekarzy. Bez względu na skutki.

W 2007 roku, dostosowując definicję lekarza poz do zapisów dyrektywy Parlamentu Europejskiego (2005/36/WE), w trybie pilnym znowelizowana została ustawa o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Zgodnie z treścią tej dyrektywy każde Państwo Członkowskie (z zastrzeżeniem przepisów dotyczących ochrony praw nabytych), uzależnia wykonywanie zawodu lekarza ogólnego w ramach własnego systemu ubezpieczeń od posiadania dokumentu potwierdzającego kwalifikacje w postaci dyplomu lekarza specjalisty medycyny rodzinnej. Lekarze, którzy nie mają takiego dyplomu, a przed zmianą zapisów ustawy pracowali w poz 10 lat, z mocy ustawy nabyli uprawnień. Pozostali, do 2017 roku muszą zostać specjalistami - lekarzami rodzinnymi.

Zdrowy rozsądek czy chory system?

- Nie potrafię odpowiedzieć na pytanie czym polska medycyna rodzinna, najmłodsza spośród specjalizacji medycznych i potrzebująca dla swojego rozwoju wsparcia rządzących, zasłużyła na takie traktowanie? – pyta Joanna Zabielska-Cieciuch. – Ale jestem przekonana, że jeśli decydenci zechcą nas wysłuchać i zrozumieć błędy,  to medycyna rodzinna w Polsce będzie miała szanse dorównać tej w cywilizowanych krajach.

- Polityka Państwa powinna zmierzać w stronę niedopuszczania do rozwoju chorób, promocji i profilaktyki, czyli tego, czym głównie zajmuje się medycyna rodzinna – mówi Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego. – Tymczasem ministerstwo zdrowia postawiło na medycynę naprawczą i wąską specjalizację. Po tej zmianie tylko szaleńcy zdecydują się na specjalizację z medycyny rodzinnej, ponieważ w ten sposób zawężą swoje działania tylko do POZ, a gdy skończą pediatrię lub internę - to będą mogli pracować także na oddziałach szpitalnych.  W ten sposób medycyna rodzinna zostanie doprowadzona do upadku. Ale być może obecni rządzący przeczuwają, że problem ten, w 2017 roku, spadnie na ich przeciwników politycznych? A to, że na tej rozgrywce stracą pacjenci?

(***)

Do Zarządu Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie wpłynęło właśnie postanowienie Marszałka Sejmu RP o utworzeniu Komitetu Inicjatywy Ustawodawczej w związku z projektem zmiany ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych oraz ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Oznacza to, że lekarze rodzinni zrzeszeni w tej organizacji mają 3miesiące na zebranie 100 tys. podpisów pod swoim projektem ustawy.

Kiedy w połowie września przedstawiciele Federacji Porozumienie Zielonogórskie zawiadomili Marszałka Sejmu o przygotowanym przez siebie  i popartym tysiącem podpisów projekcie zmian Ustawy refundacyjnej, prezes tej organizacji, Jacek Krajewski, mówił:  - Zamierzonym postulowanych przez nas zmian  jest umożliwienie pacjentom szerszego dostępu do leków refundowanych oraz zwiększenie skuteczności  leczenia, w tym także poprzez rezygnację z obciążania lekarzy czynnościami urzędniczymi, zabierającymi czas, który powinien być przeznaczony na  leczenie.

Według lekarzy rodzinnych obowiązująca aktualnie Ustawa wprowadziła niezmiernie uciążliwe dla pacjentów,  lekarzy i świadczeniodawców rozwiązania dotyczące sposobu ustalania poziomu refundacji a zmiany części postanowień dokonane pod wpływem presji lekarzy i pacjentów w styczniu 2012 r. miały jedynie kosmetyczny charakter i wciąż są krytykowane.

Eksperci Porozumienia Zielonogórskiego wielokrotnie zwracali władzom resortowym uwagę na negatywne skutki ustawy, którą chcą zmienić. To przede wszystkim:

• Znaczący spadek liczby przepisywanych pacjentom leków refundowanych.
• Wzrost wydatków pacjentów na leki.
• Coraz powszechniejsze zjawisko nie wykupywania leków przez uboższych pacjentów, a w efekcie zmniejszenie skuteczności leczenia.
• Obciążanie lekarzy nadmierną ilością czynności administracyjnych związanych z przepisywaniem leków refundowanych, co ogranicza czas, który powinni poświęcić na leczenie pacjentów.
• Przerzucenie na apteki kosztów związanych z obniżeniem cen na leki refundowane w sytuacji, w której apteka zakupiła dany lek w cenie wyższej niż przed obniżką.

Proponowane przez PZ poprawki do ustawy mają na celu wskazanie, że refundacja leku warunkowana będzie wyłącznie określonym stanem klinicznym i wiedzą medyczną dotyczącą tego stanu, a nie obwieszczeniem Ministra Zdrowia. Zdaniem Porozumienia Zielonogórskiego ustalenie poziomu odpłatności nie wchodzi w zakres działań lekarza wykonywanych przy wystawianiu recept. (Ustaleniepoziomu odpłatności będzie w takiej sytuacji prostą czynnością techniczną polegającą na porównaniu nazwy leku z kodem danej choroby, bez udziału lekarza).

Dodatkowo, projekt ustawy wprowadza nowy mechanizm polegający na ustaleniu maksymalnej wysokości kosztów ponoszonych przez pacjentów na zakup leków refundowanych. Po przekroczeniu poziomu wydatków na leki refundowane w proponowanej wysokości 3-krotności minimalnego wynagrodzenia za pracę – całość dalszych kosztów ma być zwracana pacjentowi przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Rozwiązanie to służyć będzie ochronie osób najbardziej pokrzywdzonych, które muszą wydawać na leki największą część swych dochodów.

Ostatnim z celów zmian jest wprowadzenie  mechanizmu pozwalającego aptekom na utrzymywanie stałej ilości lekówrefundowanych, a przez to zwiększenie ich dostępności dla pacjentów, szczególnie w okresach zmian obwieszczeń Ministra Zdrowia. W obecnym stanie prawnym apteka, która zakupiła w hurtowni dany lek refundowany za określoną kwotę, w razie obniżenia poziomu ceny tego leku zmuszona jest go sprzedać po cenie dużo niższej, niż cena zakupu, a więc ze stratą. Wprowadzony mechanizm ma uchronić apteki przed ponoszeniem kosztów tak określonych zmian.

- Od momentu, gdy złożyliśmy projekt otrzymujemy wyrazy poparcia od organizacji lekarskich oraz działających na rzecz pacjentów, a zwłaszcza samych pacjentów, którym wielokrotnie musieliśmy tłumaczyć powody problemów, do których doprowadziły aktualne przepisy. Spodziewamy się, że liczba podpisów popierających zmiany ustawy znacznie przekroczy wymagane 100 tysięcy – twierdzi Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie.

Podczas ostatniego posiedzenia (06.10.2013 roku), Zarząd Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie podjął uchwałę dotyczącą projektu Zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna. Zarząd odrzucił możliwość podpisania kontraktów na warunkach forsowanych przez NFZ. Oznacza to, że od 1 stycznia 2014 roku kilkanaściemilionów Polaków w 14 województwach pozbawionych zostanie bezpłatnej opieki zdrowotnej świadczonej dotąd przez 13 tysięcy lekarzy rodzinnych zrzeszonych w największej w kraju organizacji pracodawców ochrony zdrowia.

Eksperci Porozumienia Zielonogórskiego wskazują na wiele absurdalnych zapisów w tym projekcie a w szczególności podkreślają wciąż pogłębiające się zmniejszanie finansowania świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej oraz zawartą w projekcie próbę kolejnego zwiększenia obciążeń biurokratycznych lekarzy i personelu, które w istotny sposób ograniczy dostęp do świadczeń poz.

- Wygląda na to, że Agnieszka Pachciarz dociążając nas biurokracją liczy na oszczędności. To przecież zabierze nam czas, więc będziemy przyjmować mniej pacjentów objętych refundacją. W ten sposób NFZ mniej wyda, zaś pretensje chorych skupią się na nas – lekarzach, których starania dotąd były przez pacjentów doceniane. To taki makiawelizm typowy dla wszystkich dotychczasowych szefów NFZ – mówi Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie.

W czym problem?

Przed erą elektronicznej weryfikacji uprawnień do świadczeń lekarze i ich pacjenci byli zmęczeni i poirytowani koniecznością potwierdzania ubezpieczenia. Karty ubezpieczenia zdrowotnego o których mówi ustawa z 2004 roku nie zostały wprowadzone i panował w tym zakresie nieopisany bałagan. Pomyłka ze strony lekarza, polegająca na potraktowaniu nieubezpieczonego jako ubezpieczonego, niosła skutki finansowe w postaci zwrotu refundacji leków przepisanych osobie, która okazała się być do tego nieuprawniona oraz dodatkowych kar finansowych. Zapowiedzianą przez NFZ możliwość sprawdzania uprawnień do świadczeń przy pomocy systemu elektronicznego wszyscy przyjęli z ulgą.  Słowo „eWUŚ” brzmiało jak zdrobnienie kobiecego imienia (byłej minister zdrowia?) i niosło nadzieję, że jednym kliknięciem zdejmie z pacjenta konieczność pamiętania o aktualnym druku potwierdzającym jego prawa do świadczeń, a lekarza uchroni przed pomyłką i jej konsekwencjami. Wszyscy mieli być zadowoleni. W tym okresie NFZ szacował ilość nieubezpieczonych w Polsce na  1 procent ludności.

Dekapitacja

Rzeczywistość okazała się daleka od oczekiwań. System, który miał być przyjazny lekarzom i pacjentom okazał się być katem, który prawo do świadczeń ścina jak gilotyna w trakcie rewolucji francuskiej nie tylko naprawdę  nieubezpieczonym, ale również tym, którzy takie uprawnienia posiadają. „Zgilotynowane” przez eWUŚ między innymi  są: 1. osoby przebywające na długich zwolnieniach (powyżej 30 dni) orazprzebywające na zasiłkach rehabilitacyjnych; 2. świeżo ubezpieczeni w KRUS (informacja dociera po co najmniej 2 tygodniach, przez ten okres figurują jako nieubezpieczeni); 3. studenci, którzy na wakacjach podjęli dorywczo pracę; 4. matki na urlopach macierzyńskich i wychowawczych; 5. inni, którym w ciągu jednego miesiąca status z ubezpieczonego na nieubezpieczonego zmienia się kilkakrotnie z przyczyn niewiadomych, czyli chaosu spowodowanego m.in. nieopisanym bałaganem w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, z którego informacje czerpie system eWUŚ.

NFZ oszczędza kosztem zdrowia pacjentów

Według eWUS-ia funkcjonującego w obecnej formie ilość wykazanych przez system nieubezpieczonych wzrosła do 7,5 procent. Są to pacjenci za których w styczniu 2014 roku NFZ nie zamierza zapłacić poradniom poz stawki kapitacyjnej. Tym samym o ok. 7,5 procent  zmniejszą się finanse praktyk poz. Niestety jest to dopiero początek planów „oskubania” poz i jej pacjentów.

W każdym z następnych miesięcy będą pojawiali się nowi pacjenci przebywający na długich zwolnieniach, studenci pracujący dorywczo, nowe matki na urlopach macierzyńskich itd., za których NFZ nie będzie płacił stawki kapitacyjnej, bo eWUŚ usunie ich z listy uprawnionych. Poskutkuje to kolejnymi „oszczędnościami”, którymi pochwali się NFZ oraz… zapaścią poz i pozbawieniem niektórych ubezpieczonych dostępu do świadczeń zdrowotnych.

- W cywilizowanych krajach istnieje domniemanie niewinności, ktoś komu nie udowodniono winy - nie ponosi kary - mówi Jacek Krajewski. - NFZ jak w systemach totalitarnych stosuje domniemanie winy i osoby, które w wyniku bałaganu w CWU wyświetlą się w eWUS-iu na czerwono są brutalnie pozbawiane prawa do świadczeń zdrowotnych mimo, że w rzeczywistości są legalnie ubezpieczone.

Kto straci na wdrożeniu nowych przepisów NFZ?

- Zapaść finansowa poz nie oznacza faktu, że ucierpią na tym tylko lekarze, którzy mniej zarobią – mówi Małgorzta Stokowska- Wojda ekspert z Porozumienia Zielonogórskiego. - Takim bowiem argumentem propagandziści NFZ nie raz próbowali przekonywać społeczeństwo o rzekomej pazerności lekarzy.

Jak tłumaczy Stokowska kapitacyjne finansowanie poz oznacza, że przychodnia otrzymuje  stawkę kapitacyjną za wszystkich zapisanych w niej pacjentów. Dzięki temu, że poradnia opiekuje się młodymi zdrowymi ludźmi, są pieniądze na diagnostykę i leczenie pacjentów ciężko chorych - „kosztochłonnych”.

Tymczasem, od 2008 roku, mimo wzrostu kosztów utrzymania poradni, stawka kapitacyjna w poz nie wzrosła ani o grosz, a realnie zmalała. Zmniejszenie nakładów na poz w styczniu 2014 i w kolejnych miesiącach roku będzie  skutkowało rosnącym brakiem środków na właściwą opiekę nad pacjentami. Biorąc pod uwagę fakt, że stawka kapitacyjna jaką NFZ przewidział na usługi lekarskie na rok dla statystycznego pacjenta wynosi 96 zł, a oprócz diagnostyki, która często jest kosztowna, musi również wystarczyć na utrzymanie przychodni (czynsz, ogrzewanie, energię elektryczną, koszty zatrudnienia personelu, leki, środki czystości, sprzęt medyczny itd.).

- Jest więc oczywiste, że projekt prezes Pachciarz, któremu sprzeciwiają się lekarze rodzinni z Porozumienia Zielonogórskiego, prowadzi do zapaści podstawowej opieki zdrowotnej i stwarza zagrożenie pozbawienia pacjentów konstytucyjnych gwarancji sytemu ochronyzdrowia – mówi Jacek Krajewski.

Groźne pomysły prezes NFZ

- Redukcja finansowania to nie jedyny przejaw „kreatywności” w projekcie zarządzenia Agnieszki Pachciarz – mówi Małgorzata Stokowska-Wojda. - Zawiera on miedzy innymi standardy medyczne, do których wyznaczania NFZ nie jest instytucją właściwą, zwłaszcza, że są one niezgodne z obowiązującą wiedzą medyczną i wytycznymi towarzystw lekarskich.  

Kolejny problem stanowi zmiana definicji porady. W świetle tej nowej, nie będzie np. możliwości uzyskania recepty kontynuującej leczenie czy zlecenia na pieluchomajtki bez osobistego stawiennictwa pacjenta. Szczególnie dotknie to przewlekle chore osoby leżące. Do tej pory możliwa była praktyka polegająca na tym, że do lekarza zgłaszał się upoważniony przez takiego pacjenta członek jego rodziny z zapisami ciśnienia tętniczego krwi wykonywanymi regularnie w domu a lekarz po ocenie wyrównania choroby mógł wypisać receptę zapewniającą kontynuację skutecznego leczenia. Projekt zarządzenia nie przewiduje takiej możliwości. W nowej rzeczywistości pomiary domowe ciśnienia będzie można sprawdzić wyłącznie podczas osobistego kontaktu lekarza z pacjentem i dopiero wtedy wypisać receptę lub zlecenie na pieluchomajtki. Żadne względy medyczne nie uzasadniają stawiska NFZ w tym względzie, a jedynym powodem takich zmian wydaje się być chęć utrudnienie życia zarówno lekarzom jak i pacjentom.

Osobny problem stanowi spotęgowanie biurokracji. Teraz biurokracja zajmuje dużo czasu, ale pani prezes planuje powiększyć ją  np. o konieczność wypełniania do badania profilaktycznego ankiety, która ma format trzech stron A-4 zapisanych drobnym drukiem. Oznacza to, że lekarze będą mieli mniej czasu dla pacjentów a w związku z nieprzemyślanymi decyzjami kolejki będą nie tylko do poradni specjalistycznych.

- Dekapitacyjny projekt zarządzenia Prezes NFZ jest  koszmarem, który pozbawia bezpieczeństwa lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i ich  pacjentów. Wygląda na to, że jego autorzy pierwsi stracili głowę – twierdzi Małgorzata Stokowska-Wojda.

(***)

- Będziemy walczyć o godne warunki leczenia w Polsce – mówi Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego. – Apelujemy do polityków, ekspertów w ochronie zdrowia, pacjentów i kolegów po fachu - nie pozwólmy zniszczyć systemu podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce. 

Rośnie oburzenie świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej, która w związku z kolejnymi zmianami systemowymi, wprowadzanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia, przestanie być opieką, a zwłaszcza zdrowotną. 

- To nie tylko kolejna próba pseudooszczędności w budżecie Funduszu kosztem  zdrowia pacjentów, ale faktyczna likwidacja pojęcia opieki, gdyż trudno tak określić doraźne udzielanie pomocy medycznej, do którego doprowadzą nowe przepisy – twierdzą eksperci z Porozumienia Zielonogórskiego.

- Naszym obowiązkiem jest, tak wczesne jak to możliwe, poinformowanie zainteresowanych instytucji o braku możliwości realizacji świadczeń POZ w takich warunkach, jak zaproponowane – mówi Wojciech Pacholicki, wiceprezes PZ. 

Zarządzenie prezes NFZ, które zacznie obowiązywać od 1 stycznia 2014 roku spowoduje ograniczenia finansowania poz, opartej na systemie kapitacyjnym, czyli finansowanej ze składek zdrowotnych osób chorych - korzystających, jak i przede wszystkim zdrowych - niekorzystających z opieki lekarskiej wybranych świadczeniodawców. Według nowych przepisów osoby, które system eWUŚ wskaże jako nieubezpieczone zostaną skreślone z list będących podstawą finansowania świadczeniodawców, co zmniejszy ich zakontraktowane wpływy z NFZ. Byłoby to zgodne z logiką, gdyby informatyczny system eWUŚ działał bezbłędnie a prawo uwzględniało wszystkie przypadki pracownicze i rodzinne związane z systemem ubezpieczeń zdrowotnych. 

Sytuacje, w których obywatele dowiadują się, że system eWUŚ uznał ich za osoby pozbawione prawa do bezpłatnego leczenia są bardzo liczne i często opisywane przez media. Jedna z ostatnich publikacji na ten temat spowodowała nawet reakcję rzecznika prasowego NFZ, usiłującego zdyskredytować dziennikarkę, która ten temat poruszyła.

- Prawda jest inna - twierdzą świadczeniodawcy. - Wadliwy system spowodował, że dotąd ponad pół miliona ubezpieczonych Polaków musiało tracić czas na udowadnianie swoich praw do bezpłatnej, podstawowej opieki zdrowotnej. Od stycznia 2014 roku tysiące świadczeniodawców utraci planowane wpływy, co zmusi ich do ograniczeń wydatków niezbędnych w opiece nad swymi pacjentami. Za udzielone porady takim pacjentom NFZ wprawdzie zapłaci, jednak tylko jednorazową stawkę kapitacyjną – 8 złotych. 

Jeśli konsultowany obecnie projekt zarządzenia wejdzie w życie, od nowego roku z list kapitacyjnych poz zostanie wykreślonych 7 procent pacjentów uznanych przez eWUŚ za osoby nieubezpieczone. Dla wielu świadczeniodawców poz może oznaczać to upadek a dla wszystkich pozostałych cięcia w finansowaniu opieki.  

Ponadto projekt zarządzenia mającego rzekomo na celu poprawę dostępności i jakości opieki sprawowanej nad pacjentami w podstawowej opiece zdrowotnej, wprowadza procedury sprzeczne z wiedzą medyczną a dodatkowo obarcza świadczeniodawców kolejnymi obowiazkami natury biurokratycznej.

- W ten sposób lekarz będzie miał mniej czasu, czyli będzie przyjmował mniej pacjentów, będzie mniej badań i recept refundowanych co da kolejne oszczędności w NFZ – mówi Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego. – Wszystkie sondaże potwierdzają dobrą opinię o poz wśród pacjentów. Działania NFZ zmierzają do tego, by poz tę opinię utracił. W tej sytuacji żaden odpowiedzialny lekarz i świadczeniodawca nie zdecyduje się na podpisanie kontraktów i powtórzy się sytuacja sprzed 10 lat.

W ciągu kilku ostatnich miesięcy Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia przygotowywały grunt dla swoich nowych pomysłów z serii ”jak oskubać pacjentów i lekarzy”, by dostać premię za rzekome oszczędności budżetowe.

Najpierw wszyscy dowiedzieli się, że dzieci w Polsce nie maja opieki i trzeba zasilić szeregi kadr poz poprzez wykształcenie większej ilości pediatrów i internistów. Dlaczego Ministerstwo Zdrowia nie dąży do zwiększenia liczby lekarzy rodzinnych, choć jest do tego zobowiązana przez dyrektywy UE? Nie wiadomo. Wiadomo, że w myśl zasady „dziel i rządź” próbowano skłócić ze sobą środowisko lekarskie. A przy okazji wykazać się  kolejną pseudoreformą systemu ochrony zdrowia.

Kłamstwa i niekompetencja NFZ

Teraz prezes Agnieszka Pachciarz za pośrednictwem mediów sugeruje, że lekarze poz nierzetelnie wykonują tzw. bilanse dzieci i postanawia „zmobilizować ich” do tej pracy „wynagradzając dodatkowo”.  Nie wspomina, że drobniakami z zabranych im środków przeznaczanych na świadczenia dla wszystkich pacjentów. 

- Jesteśmy oburzeni, takimi pomówieniami – mówi Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego. - Nie potrzebujemy dodatkowej nagrody za coś, co robimy dobrze. Należy raczej zapytać, na jakich danych opiera swoje obraźliwe twierdzenia prezes NFZ? Prawdą jest bowiem, że to narzucony przez NFZ sposób sprawozdawania bilansów i wizyt patronażowych prowadzą do przekłamania statystyk. Czyżby Pani prezes nie pamiętała, że jej poprzednik, niesławnej pamięci Jacek Paszkiewicz, w lutym 2012 zmienił sposób sprawozdawczości porad patronażowych i bilansów zdrowia a nowa, narzucona przez NFZ forma sprawozdawczości w tym zakresie spowodowała, że lekarz musi wybrać tylko jeden rodzaj udzielonej porady do sprawozdania? W przypadku kiedy świadczeniodawca sprawozda więcej niż jedną poradę udzieloną jednego dnia (nawet z różnym kodem świadczenia wg NFZ), Fundusz odrzuca sprawozdane w ten sposób porady. A często zawierają one informacje o wykonanych bilansach. Kiedy pacjent zgłasza się po terminie, też nie jest wykazywany przez wadliwy system informatyczny…

- Sprawdziłam dane z 2011 roku: lekarze poz udzielili 36 480 300 porad dzieciom i młodzieży do 18 roku życia. Jeśli mamy ok. 7 mln dzieci, to statystycznie każde było badane 5 razy w roku – twierdzi Joanna Zabielska-Cieciuch, lekarz i ekspert w zakresie poz z Federacji Porozumienie Zielonogórskie. – Przecież pracujemy tak samo, tylko system sprawozdawczości stał się przysłowiowym kijem i prezes NFZ go znalazła… Ale tak naprawdę, to oberwą pacjenci. Zwłaszcza ci, którzy uwierzą w kłamstwa NFZ.

Każdy kij ma dwa końce

Z badań opinii publicznej wynika, że ponad 70% Polaków jest zadowolone z dostępu do usług świadczonych w poz. Żaden sektor ochrony zdrowia nie ma tak dobrych notowań. Tymczasem zaledwie ok. 12% środków NFZ jest przekazywane na podstawową opiekę zdrowotną, która powinna zaspokajać 80% potrzeb pacjentów.

Ale okazuje się, że i te 12% to zbyt wiele. Prezes Pachciarz postanowiła zaoszczędzić na środkach, które nie uległy podwyższeniu od 2008 roku.

Szpitale są zadłużone i już wielokrotnie „złupione” karami nałożonymi po kontrolach NFZ, wiele podmiotów dochodzi swoich roszczeń w drodze procesów sadowych, gdy w podstawowej opiece zdrowotnej – sielanka (według NFZ, oczywiście). Co prawda posypało się trochę kar za wypisywanie recept, ale w sumie budżet zyskał marne grosze a faktycznie rykoszetem odbiło się to na pacjentach, którzy mają teraz utrudniony dostęp do uzyskania recepty bez osobistego stawienia się u lekarza.

Szukając kolejnych pseudooszczędności NFZ ogłosił, iż od stycznia 2014 roku przestanie finansować pacjentów, którzy w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych mają niepotwierdzone prawo do korzystania z ubezpieczenia. Dotyczy to kilku milionów Polaków. Przy czym mimo rocznego okresu porządkowania danych przekazywanych przez ZUS i KRUS, lekarze ciągle zgłaszają problem dotyczący ubezpieczenia np. studentów, osób przebywających na zwolnieniach lekarskich czy zasiłkach rehabilitacyjnych. Należy dodać, że na dzień dzisiejszy Fundusz nie dysponuje w pełni wiarygodną bazą ubezpieczonych i nie umie wykazać, kto jest rzeczywiście nieubezpieczony.

Agnieszka Pachciarz zapowiedziała w mediach, że lekarze, pielęgniarki i położne poz mają mieć uszczuplone listy pacjentów o ok. 7% ich liczebności, a w związku z tym zmniejszone finansowanie praktyk. Jako rekompensatę NFZ przewiduje finansowanie bilansów dzieci. Informacje tak ważne dla osób prowadzących przychodnie, zatrudniających personel medyczny i pozamedyczny zostały przekazane w postaci komunikatu prasowego.

Takie działania NFZ burzą także dotychczasowa praktykę podpisywania umów w drodze negocjacji. Tym razem NFZ nie przewiduje negocjacji i nie licząc się z opinią zainteresowanych podmiotów i podpisywania stosownych umów, od razu, „po pańsku” informuje społeczeństwo, jak będzie wyglądało finansowanie usług w poz w 2014 roku.

- Może każdą nominację na prezesa NFZ należałoby poprzedzić dezynfekcją gabinetu? Nasze doświadczenie w relacjach z kolejnymi „władcami zdrowia Polaków” wskazuje, że zagnieździł się tam wirus arogancji i braku logiki – mówi Joanna Zabielska-Cieciuch, lekarz i ekspert w zakresie poz z Porozumienia Zielonogórskiego.

Analiza informacji przekazanych PZ oraz komunikatów medialnych wskazuje na podjęcie próby „złupienia” podstawowej opieki zdrowotnej, czyli zabrania środków wypłacanych za 7% nibynieubezpieczonych i nibyprzekazanie środków w postaci finansowania bilansów dzieci. A co, na przykład, zrobią praktyki, w których nie ma zarejestrowanych dzieci? Tych, które zajmują się przede wszystkim osobami w podeszłym wieku?

Historia lubi się powtarzać

Na takie działania nie ma zgody ze strony świadczeniodawców poz. Czy NFZ podejmie dialog? Nie wiadomo. Tymczasem do końca roku zostały trzy miesiące…

- Rośnie liczba województw, w których świadczeniodawcy i lekarze skupieni w Porozumieniu Zielonogórskim sygnalizują rosnące niezadowolenie z decyzji NFZ i ministerstwa Zdrowia. Grożą one upadkiem wielu naszych ośrodków i gabinetów lekarskich. Sytuacja przypomina tę z roku 2003, gdy odmówiliśmy podpisywania kontraktów. Wtedy rządzący resortem zdrowia zmądrzeli. A pacjenci poparli nasze postulaty. Czy pamięć obecnych decydentów jest tak krótka? – dziwi się Jacek Krajewski.

(***)

W środę 11 września przedstawiciele Porozumienia  Zielonogórskiego zawiadomili Marszałka Sejmu o przygotowanym przez siebie projekcie zmian Ustawy refundacyjnej. Projekt poparty jest wymaganą liczbą  tysiąca podpisów. Z chwilą gdy PZ otrzyma od marszałka postanowienie o przyjęciu wniosku lekarze będą mieli 3 miesiące na zebranie 100 tys. podpisów pod projektem ustawy.

- Po wejściu w życie Ustawy o refundacji leków we wszystkich grupach społecznych i zawodowych, których ustawa ta dotyczy, powstało duże rozczarowanie wprowadzonymi rozwiązaniami – pisze Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie. – Ustawa wprowadziła niezmiernie uciążliwe dla pacjentów,  lekarzy i świadczeniodawców rozwiązania dotyczące sposobu ustalania poziomu refundacji.

Wprawdzie pod wpływem presji lekarzy i pacjentów,  w styczniu 2012 r., dokonano zmian części postanowień, jednak zmiany te były krytykowane za swój jedynie kosmetyczny charakter. Po ponad roku najistotniejsze bolączki i problemy ustawy nadal nie są rozwiązane i wymagają zmian.

Skutki obecnej ustawy refundacyjnej:

·        Znaczący spadek liczby przepisywanych pacjentom leków refundowanych.

·        Wzrost wydatków pacjentów na leki.

·        Coraz powszechniejsze zjawisko nie wykupywania leków przez uboższych pacjentów, a w efekcie zmniejszenie skuteczności leczenia.

·        Obciążanie lekarzy nadmierną ilością czynności administracyjnych związanych z przepisywaniem leków refundowanych, co ogranicza czas, który powinni poświęcić na leczenie pacjentów.

·        Przerzucenie na apteki kosztów związanych z obniżeniem cen na leki refundowane w sytuacji, w której apteka zakupiła dany lek w cenie wyższej niż przed obniżką.

Proponowane przez PZ poprawki do ustawy mają na celu zmianę negatywnych tendencji i błędnych unormowań poprzez:

1.      Wskazanie, że refundacja leku warunkowana będzie wyłącznie określonym stanem klinicznym i wiedzą lekarską dotyczącą tego stanu, a nie obwieszczeniem Ministra Zdrowia.

2.      Ustalenie, iż określanie poziomu odpłatności nie wchodzi w zakres działań lekarza wykonywanych przy wystawianiu recept. Ustalenie poziomu odpłatności będzie w takiej sytuacji prostą czynnością techniczną polegającą na porównaniu nazwy leku z kodem danej choroby, bez udziału lekarza.

Dodatkowo, projekt ustawy wprowadza nowy mechanizm polegający na ustaleniu maksymalnej wysokości kosztów ponoszonych przez pacjentów na zakup leków refundowanych. Po przekroczeniu poziomu wydatków na leki refundowane w proponowanej wysokości 3-krotności minimalnego wynagrodzenia za pracę – całość dalszych kosztów ma być zwracana pacjentowi przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Rozwiązanie to służyć będzie ochronie osób najbardziej pokrzywdzonych, które muszą wydawać na leki największą część swych dochodów.

Ostatni wreszcie z celów przyświecających ustawie, to wprowadzenie  mechanizmu pozwalającego aptekom na utrzymywanie stałej ilości leków refundowanych, a przez to zwiększenie ich dostępności dla pacjentów, szczególnie w okresach zmian obwieszczeń Ministra Zdrowia. W obecnym stanie prawnym apteka, która zakupiła w hurtowni dany lek refundowany za określoną kwotę, w razie obniżenia poziomu ceny tego leku zmuszona jest go sprzedać po cenie dużo niższej, niż cena zakupu, a więc ze stratą. Wprowadzony mechanizm ma uchronić apteki przed ponoszeniem kosztów tak określonych zmian.

- Zamierzonym efektem ustawy jest umożliwienie pacjentom szerszego dostępu do leków refundowanych oraz zwiększenie skuteczności  leczenia, w tym także poprzez rezygnację z obciążania lekarzy czynnościami urzędniczymi, zabierającymi czas, który powinien być przeznaczony na  leczenie – tłumaczy Jacek Krajewski.

Miło wiedzieć, że ma się przyjaciela…i w dodatku ministra!  Wprawdzie tylko korespondencyjnego - bo łatwiej było nam spotkać się z premierem, niż z własnym ministrem - ale jak przyjaźń, to przyjaźń! A przyjaciele nie powinni się okłamywać. Nawet, gdy prawda jest bolesna.

My, lekarze specjaliści medycyny rodzinnej rozumiemy, że polityczna konieczność odwracania uwagi od fatalnej sytuacji w opiece zdrowotnej, zmusiła do propagandowej epistolografii. Poza wypisywaniem recept, też potrafimy składać zdania, więc odrzucając erystykę przyjmujemy konwencję słowa pisanego. 

A więc, Przyjacielu Ministrze… Sprawa dotyczy projektu Ustawy z dnia 09.05.2013 o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ustawy niebezpiecznej dla pacjentów i całego środowiska lekarskiego.

Wciąż nie potrafimy pojąć, dlaczego zamiast niezwłocznie rozpocząć i tak już spóźnione przygotowania do zastosowania się do dyrektywy 2005/36/WE i wspierać rozwój Podstawowej Opieki Zdrowotnej, postanowiłeś, Przyjacielu Ministrze, spowodować w niej chaos, którego katastrofalne skutki społeczeństwo odczuje w 2017 roku. Fakt, że do tego czasu będziemy mieli niejedne wybory nie usprawiedliwia populizmu, jakim jest rzekome poprawianie sytuacji w POZ przez wprowadzenie do niej internistów i pediatrów. 

A przecież wystarczyłoby się spotkać z naszymi ekspertami, by wyjaśnili, że niezależne kontraktowanie świadczeń lekarza rodzinnego, pediatry, internisty, pielęgniarki i położnej bez wskazania koordynatora, jakim powinien być właśnie lekarz rodzinny, w świetle nowej ustawy wpłynie negatywnie na bezpieczeństwo i jakość opieki nad pacjentami. A przede wszystkim, iż doświadczenia innych państw wskazują, że im lepiej zorganizowany jest POZ oparty o lekarza rodzinnego, tym lepsze są wskaźniki zdrowia populacji - bo jakość całego systemu ochrony zdrowia zależy od stopnia rozwoju POZ bardziej, niż od wielkości ogólnych nakładów przeznaczonych na ochronę zdrowia.

Przyjacielu Ministrze 

Medialny szum dotyczący kilku tragicznych przypadków, spowodowanych także sposobem zarządzania opieką zdrowotną, nie powinien stanowić podstawy do gwałtownych, mających „przykryć” tenże sposób, nieprzemyślanych oraz nie konsultowanych projektów i decyzji. Zwłaszcza takich, które mogą prowadzić także do skłócenia specjalistów medycyny rodzinnej ze specjalistami innych dziedzin, którym, na zasadzie „kiełbasy wyborczej”, próbuje się wmówić, że mają takie samo doświadczenie i wiedzę. A społeczeństwu, że poprawi to ich opiekę zdrowotną…

Tymczasem zrównanie z mocy ustawy kompetencji specjalisty medycyny rodzinnej z lekarzami bez ukończenia odpowiedniego programu szkolenia, oznacza pogorszenie jakości opieki w POZ i przyczyni się do zniechęcenia lub wręcz zaniechania podejmowania specjalizacji z medycyny rodzinnej przez młodych lekarzy. Nieprawdą bowiem jest, że lekarze pediatrzy i interniści nie mogli pracować w POZ - 30-40% lekarzy rodzinnych posiada drugą specjalizację z chorób wewnętrznych lub pediatrii.

Przyjacielu Ministrze 

Medycyna rodzinna w swoim założeniu nie koncentruje się tylko na chorobie, ale uwzględnia aspekty psychospołeczne, kontekst rodzinny i jakość życia. Im szerszy zakres kompetencji lekarza rodzinnego tym większa efektywność całego systemu. Szerokie kompetencje lekarza rodzinnego wiążą się z lepszą opieką podstawową. Takich kompetencji nabywa właśnie lekarz rodzinny podczas specjalizacji. Doświadczenia amerykańskie i europejskie wskazują, że zmienność opieki realizowanej przez różnych lekarzy POZ (internista, pediatra, lekarz rodzinny) wpływa na wzrost liczby konsultacji specjalistycznych i hospitalizacji. 

Dlatego zamiast doraźnie zasilać POZ dodatkowymi, różnymi specjalistami, należy niezwłocznie zacząć wspierać specjalizację medycyny rodzinnej. Niezwłocznie, bo gdy w 2017 roku skończy się okres dostosowawczy przepisów prawa polskiego do prawa unijnego i wielu doraźnie zatrudnionych w POZ lekarzy innych specjalności nie będzie spełniało wymaganych kryteriów, może dojść do katastrofy. Wtedy nielicznej i wciąż malejącej (choćby z przyczyn biologicznych), grupie lekarzy specjalistów medycyny rodzinnej zabraknie sił, by opiekować się swoimi pacjentami, a Ministerstwu Zdrowia pozostanie tylko spłodzenie kolejnej ustawy i podpisywanie kontraktów ze specjalistami medycyny niekonwencjonalnej.

Przyjacielu Ministrze

Pomyśl raz jeszcze, co to jest Podstawowa Opieka Zdrowotna… Podstawowa, to znaczy fundamentalna. Bo to od nas - lekarzy rodzinnych - zaczyna się ochrona zdrowia. 

Z przyjacielskim pozdrowieniem 

Jacek Krajewski – prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie w imieniu lekarzy specjalistów medycyny rodzinnej zrzeszonych w tej organizacji.

PS  Przyjacielu Ministrze. Jeśli nie chcesz się z nami spotykać, to chociaż napisz kolejny list!